2023开年最热的剧当属以“扫黑除恶”为主题的《狂飙》，剧情细节堪称良心，其中也有不少涉及医学的话题。例如，剧中有一个情节：欠下高利贷的商人被迫一天内在多个献血车献血，进而导致昏厥。
那么，从医学角度如何看待献血？如何保护受血者与献血者？全血捐献的并发症有哪些？COVID-19大流行期间，献血注意事项有哪些？
本文摘选自循证医学知识库UpToDate临床顾问《献血者筛查：受血者和献血者保护措施概述》、《献血者筛查：病史》等专题，与广大同道分享。
一、献血者保护
应评估每位潜在献血者以降低献血相关不良反应风险。献血对健康个体的风险非常小，但在心血管状态不能充分补偿容量不足或贫血的个体，献血可能出现并发症。因此，保护献血者的延期献血标准是基于确定献血者不太可能存在以下情况：
- 献血后即刻反应风险增加
- 献血后出现特别严重或持续时间较长的反应
- 不能产生充分血流动力学代偿的心血管因素
询问献血者有关其整体健康状况以及心肺状况的问题，旨在减少与献血相关的心肌缺血或晕厥等并发症的可能性。
1、保护献血者的一般程序
匿名保护献血者。不告知受血者献血者的年龄、性别、肤色、种族背景、病史或疫苗接种状态。受血者不能指定他们优先希望从具有特定特征的献血者那里获得血液，除非他们属于定向献血项目。(参见专题原文‘定向献血’，请登录账号查看)
（1）年龄和体重临界值
年龄临界值用于确保献血的充分知情同意和最大安全性；体重临界值用于降低低血容量反应的风险。
●年龄
在美国，每个州都有献血的年龄限制，通常是16岁或17岁。在几乎所有允许16岁人群献血的州，需要16-17岁个体的父母或监护人的书面许可。
在美国没有献血年龄上限，但有些国家有。一项对现有证据进行的综述支持70岁以上人群献血的安全性。
●体重或血容量
血液中心通常会屏蔽50kg以下的个体献血。50kg成人的估计血容量(estimated blood volume, EBV)约为3500mL，静脉放血525mL(即，500mL采血量加25mL样本量)将导致献血者血容量减少15%。
这点并不奇怪，研究显示献血反应发生率与献血者体重成反比，体重在50-54kg之间者的献血反应发生率最高。一项纳入11,333次单采的报告显示，53次(0.47%)出现了中至重度不良事件(主要是血管迷走神经性反应)。这些事件的危险因素包括：
- 女性
- 献血前血容量较低
- 献血前血细胞比容较低和红细胞总丢失量较高
自2009年起，美国红十字会和一些其他地区性血液中心对16-18岁献血者采取了一种选择标准，而不仅仅是根据献血者体重。根据献血者的性别和自报身高体重计算EBV。如果EBV<3500mL，则确定不符合献血资格。这项安全倡议减少了16-18岁献血者的并发症；因此，16岁献血者发生晕厥前兆反应或晕厥反应的风险不再与19岁献血者有差异。
（2）献血频率
过去，血液中心会限制异体全血的献血频率，以便献血者有足够的时间恢复到基线时的血红蛋白水平。一些地区已根据献血者补充铁贮备所需的时间调整了献血频率标准。
不同地区许可的献血间期如下：
●美国–8周(某些血液中心的某些群体献血间期更长)
●英国–女性16周，男性12周
●加拿大–女性12周，男性8周
自动化红细胞单采技术可以一次采集双倍红细胞。在美国，红细胞单采需要间隔至少16周。一项病例系列研究显示，未接受铁剂补充的双倍红细胞采集的献血者在静脉放血后2个月重新达到基线血细胞比容，但其血清铁蛋白水平虽然仍在正常范围内，却仅为献血前水平的1/2。部分个体的血清铁蛋白到献血后4个月仍未恢复至正常水平。
（3）医学问题
以下问题需要注意：
●心肺疾病–献血者存在可能导致缺氧的疾病则通常需延期献血。包括明显冠状动脉疾病、心脏瓣膜病、心律失常、脑血管疾病、心力衰竭或任何影响气体交换的活动性肺疾病。
●手术–最近接受过手术但没有输血的献血者将推迟到完全愈合且活动完全恢复时才能献血。
●妊娠–妊娠或产后的献血者在妊娠期间和分娩后6周内需屏蔽献血。
●癫痫发作性疾病–此类疾病患者可以献血，前提是他们在规定的时期内(由特定的血液中心确定)没有癫痫发作，无论是否服用药物。该政策似乎合理，因为没有数据支持癫痫发作活动与可能继发于献血后血管迷走神经性反应所致缺血的抽搐活动存在相关性。
如果献血者或血液制品检测显示存在健康风险，例如病毒检测呈阳性，则通知献血者。
（4）生命体征
在美国，献血者屏蔽献血的其他指征包括：
- 体温＞37.5℃
- 血压超过范围(收缩压＞180mmHg或＜90mmHg、舒张压＞100mmHg或＜50mmHg)
- 脉率在限定范围(50-100次/分)之外
- 脉搏检查时发现心律失常
血压和脉搏临界值的例外情况可由医疗主管慎重决定。常见的例外情况是运动员，其脉率较低提示心血管功能增强。
2、献血并发症的可能性
献血的并发症很少见；严重并发症非常罕见。2008年的一项回顾性研究评估了超过600万次全血捐献和数十万次血小板和红细胞单采捐献，并估计了以下主要并发症的发生率(不包括血肿)：
●全血–7.4/10,000
●单采血小板–5.2/10,000
●单采红细胞–3.3/10,000
其他评估危险因素的研究发现，首次献血和较年轻献血者的不良反应发生率略高。一项系统评价还发现了其他危险因素，包括：
- 静息血压较低
- 献血前睡眠减少
- 女性
- 之前献血期间的症状
献血时安排支持人员可能会提高献血体验并有助于保留献血者，尤其是对于初次献血者。
3、全血捐献的并发症
（1）血管迷走神经性反应和低血容量反应
●患病率
2%-5%的献血者发生血管迷走神经性和/或低血容量反应，真正晕厥的人数较少(<0.1%-0.3%）。
●危险因素
促发因素包括：
- 心理应激(即害怕针头、疼痛和/或看到血液)
- 全血容量减少450-500mL
- 在献血后低血容量状态的基础上发生直立性血压效应
在实践中，很难区分这两种机制(血管迷走神经性、低血容量性以及两者同时存在)。
总血容量较低的个体发生低血容量反应的风险更大，而年龄较小、体重较轻以及首次献血的个体发生血管迷走神经性反应的风险更大。针对高中生献血者的一些小型研究证实，该年龄段发生反应的风险更高。
●发生时间
大多数血管迷走神经性反应和低血容量反应发生于献血后即刻或休息区。因此，谨慎的做法是确保献血者缓慢坐起并站立，确保献血者去休息区之前感觉良好，并鼓励献血者在休息区接受至少10-15分钟的观察并补液。
一项研究纳入194,000次献血，发现有178例导致晕厥发作的此类反应(发生率为0.09%)。其中，多数于献血前、献血期间和献血后发生于献血中心(多在休息区)；只有19例发生在离开献血中心后。5人撞到头部而到急诊科就诊；无人入院。献血者离开采血点后发生的这些罕见迟发反应有可能导致更严重损伤。
●预防
基于年龄、体重、血容量和生命体征的献血前筛查和延期献血旨在降低低血容量和血管迷走神经性反应的风险。(参见上文‘年龄和体重临界值’和‘生命体征’)
各采血组织对有献血资格的个体采取的其他预防措施包括以下一些内容：
- 饮水，献血前30分钟500mL；献血前15分钟300mL；献血前473mL(16盎司)。
- 食用有盐零食或等张饮料(例如运动饮料)。
- 鼓励献血时做一些肌肉张力动作
- 较年轻献血者的献血量限制在EBV的15%以下(不接受＜23岁且EBV<3500mL的个体献血)。
●治疗
各采血机构推荐，如果发生血管迷走神经性或低血容量反应，例如晕厥前兆、晕厥、恶心或头晕目眩，可采取以下部分或所有做法：
- 如果献血者在可倾斜的献血床上，则取头低脚高位。
- 如果献血者在休息区，让其取前倾坐位，双脚置于地面，前臂或肘部放于桌面。如果症状持续，安排献血者躺下，如果可能，抬高双腿。
- 尽可能多饮水。
- 如果献血者过度通气，鼓励其缓慢呼吸或让其呼吸到纸袋中。
（2）贫血
1个单位的捐献全血含有约525mL血液和240-265mg铁。献血导致血红蛋白量暂时降低约10%(约1.4g/dL)。
血红蛋白水平将在接下来的几周内逐渐恢复，铁贮备充足者和正在口服铁补充剂者的恢复时间会更短。补充铁贮备的过程比增加血红蛋白更慢(以月为单位)，特别是献血前铁贮备较低的个体。口服铁补充剂可提高铁贮备补充速率。
献血前，通过指尖血估计献血者血红蛋白浓度。先前已有贫血的献血者需延期献血；美国FDA强制要求可接受的献血者最低血红蛋白水平为女性12.5g/dL，男性13.0g/dL。这些标准与其他医学情况下使用的标准略有不同，后者的贫血通常定义为女性血红蛋白12.0g/dL，男性13.5g/dL。
（3）铁缺乏不伴贫血
●患病率–据估计，25%-35%的定期献血者会出现铁缺乏，这可能使其暂时不适合继续献血。青少年献血者铁缺乏的发生率高于年龄较大的成人献血者(OR 2.1-4.7，取决于铁消耗程度)。
●监测铁贮备–人们一致认为，血清铁蛋白是监测献血者铁贮备的最佳工具。但在美国，在采血点无法进行铁蛋白即时检测。尽管没有常规监测所有献血者的铁贮备，但许多美国血液中心对特定的献血者亚群进行献血后铁蛋白检测，如重复献血者或青少年献血者(16或17岁至18或19岁)。血清铁蛋白低的青少年献血者随后将被延期6-12个月。
二、受血者保护
1、献血动机
献血的主要动机之一是利他主义，基于社会责任感和/或个人对献血益处的认识。
●取消经济激励
过去，有偿献血与感染性疾病风险增加相关。
- 20世纪70年代美国收集的数据显示，与无偿献血者相比，有偿献血者的乙型肝炎表面抗原( HBsAg)阳性率更高，并且有偿献血的受血者肝炎的发病率也较高，而在取消献血经济激励后，受血者输血后肝炎病例显著减少。
- 1978年美国FDA出台了相关条例，要求标明血液制品是来源于有偿献血者还是无偿献血者，并且美国一些州还通过法案来禁止使用通过有偿献血途径获得的血液。因此，有偿献血几乎完全退出了美国全血采集系统。
●其他激励措施
除了依靠献血者的利他主义外，一些采血机构还采用了直接支付现金以外的激励措施；其中包括对误工时间的补偿、礼物、货币借贷以及对具有潜在健康意义分析物的免费实验室筛查。应告知潜在献血者，献血不应用作获得HIV或其他感染性疾病检测的手段，这是20世纪80年代HIV流行初期一些献血者的动机。一些中心还采取了其他方法，例如明确询问献血者是否为了进行HIV检测而献血，或对有这种需求的人提供免费的HIV检测而不需要献血。
2、献血时筛查
（1）献血者病史
在采血点筛查献血者的主要程序是询问病史，其中包括询问潜在感染风险和可能增加输血反应风险的献血者特征。
●感染性疾病–通过询问HIV危险因素、感染史、旅行史和疫苗接种情况来评估感染风险。对于变异型克-雅病(Creutzfeldt-Jacob disease, CJD)、疟疾等疾病，非实验室献血者筛查程序是唯一可用于提高输血安全性的方法。对于其他可以进行实验室筛查的感染，例如HIV、HBV和HCV，病史可能会提示感染处于实验室检测呈阳性之前的窗口期。
●TRALI–所献血液曾导致输血相关急性肺损伤(transfusion-related acute lung injury, TRALI)的个体应延期行血小板单采和血浆捐献；一些采血中心会延期他们所有类型的献血。不同血液成分所致TRALI风险以及相应的风险降低策略详见其他专题。
（2）献血者延期和延期献血者登记
献血者暂时延期或永久屏蔽献血是为了保护受血者。某些高风险暴露者暂时延期的原因包括：
●与感染HIV、疟疾、朊粒病或其他感染性疾病风险相关的某些高危行为或旅行史
●某些活疫苗接种
●某些类型的癌症
●某些可能使受血者产生不良反应的药物
一些其他因素可能导致永久取消献血资格。永久或无限期屏蔽的诸多原因示例如下：
●HIV或HbsAg检测有过阳性结果
●曾接受过牛胰岛素或来自垂体的人生长激素，担心可能造成CJD
●某些感染性疾病史(如HIV/AIDS)
（3）献血后筛查
提高受血者安全性的献血后筛查程序，主要是对捐献血液进行多种感染性疾病标志物的实验室检查。（详见 “献血者的实验室筛查”专题，请登录账号查看）
（4）遗传性血色病
遗传性血色病(hereditary hemochromatosis, HH)是由HFE基因中C282Y纯合性突变引起的遗传病，可导致铁吸收增加。(参见 “遗传性血色病的临床表现和诊断”和 “HFE和其他血色病基因”，请登录账号查看)
三、COVID-19大流行的注意事项
1、接种COVID-19疫苗后献血
已接种COVID-19疫苗者可以捐献血液或血液成分。
- 接种mRNA疫苗或其他非感染性(非复制、灭活)疫苗者可立即献血。
- 若研发出COVID-19减毒活疫苗，可能需要屏蔽献血14日。尚无COVID-19减毒活疫苗在美国获批，在世界其他地区也未上市使用。
COVID-19康复者可能适合捐献恢复期血浆，具体取决于采血机构的规定和对COVID-19恢复期血浆的需求。(参见 “COVID-19：恢复期血浆和超免疫球蛋白”，关于‘血浆捐献’一节)
2、活动性或既往COVID-19
尚无输血传播SARS-CoV-2(引起COVID-19的病毒)感染的病例。美国FDA不推荐对捐献血液检测SARS-CoV-2，因为尚不明确输血是否会传播呼吸道病毒。
如果有COVID-19病史或SARS-CoV-2(抗体、抗原或核酸)检测阳性，只要满足以下标准之一，则并不妨碍献血：
- 若有症状，疾病消退超过10日后即可献血(更早的指导意见为14日)。
- 若无症状，病毒(抗原、核酸)检测阳性超过10日后即可献血(更早的指导意见为14日)。
对于未行确诊试验的疑诊COVID-19患者，FDA建议在下列两种情况后屏蔽献血10日：
- 可能由COVID-19引起的症状已消退。
- 最后一次与SARS-CoV-2感染者可能的密切接触暴露。
正在生病且有发热或其他活动性感染表现等任何症状时，不符合献血资格。
3、在大流行期间修订献血者标准以增加血液供应
COVID-19大流行期间已出现血液严重短缺。美国FDA于2020年4月修改了献血者屏蔽标准，以扩大献血者范围并维持血液供应。修订版涉及3种潜在感染风险：
- HIV–MSM和具有大多数其他HIV感染危险因素者的屏蔽期缩短至3个月。性工作者和注射吸毒者的屏蔽期从无限期缩短至3个月。
- 疟疾–疟疾流行地区旅行归来后的屏蔽期从12个月缩短至3个月。一种替代旅行者献血屏蔽的方法是采用病原体灭活技术，该技术可用于血小板和血浆，但不可用于全血或红细胞制品。疟疾流行国家居住者或疟疾康复者的3年屏蔽期保持不变。
- 朊粒病–与CJD和vCJD相关的一些屏蔽标准有所变化。
FDA指导意见中允许美国许可的各个血液中心决定是否执行与HIV和疟疾相关的标准变化，FDA建议在大流行消退后将很可能继续实施这些政策，并且表示供其他国家使用的血液和血液成分生产商可选择维持更长的屏蔽期。
四、最大限度提高安全性的方法
有几种基础方法可最大限度提高输血和献血的安全性。
1、受血者保护
•避免对潜在献血者的献血行为给予经济激励。
•由于囚犯的感染风险增加，不在监狱中采血。
•在采血点为献血者提供教育资料，以便他们可以在献血前自行延期。
•获取病史以识别潜在的感染或其他风险。
•为某些医学问题(癌症)和感染性疾病暴露(HIV、疟疾、朊粒病)建立延期标准。
•检测血液中的各种感染性病原体。
•收集献血者献血后的信息，适当情况下对捐献的血液进行隔离和销毁。
•细胞成分血(红细胞和血小板)在储存前去除白细胞。
•将获批的病原体减少技术应用于特定成分血(由医院输血服务部门和采血机构自行决定)。
•建立储存条件、检测、管理和病原体减少技术程序。
白细胞去除和病原体减少详见其他专题。
2、献血者保护
•限制献血频率。
•建立年龄和体重合格标准。
•排除存在某些医学问题的献血者(心脏或肺部疾病、妊娠、近期手术)。
•检测献血前生命体征和血红蛋白水平。
•献血期间的监测。
•在献血前后补充液体以避免低血容量。
•如果献血者或血液制品感染性疾病检测显示存在健康风险(例如病毒检测呈阳性)，则予以适当的随访。
尽管病毒检测可能会使献血者知晓潜在风险，但献血中心强调不应将献血用作获得这种检测的手段，因为这可能会使受血者面临更高风险。
美国血液与生物治疗促进协会(AABB)、美国FDA和欧洲药品管理局(EMA)等组织会不断评估感染和其他风险，对采血机构做出推荐和/或制定有关筛查和延期标准的要求。
最初怀疑感染性病原体可能通过输血传播时，最先的反应是根据流行病学数据制定献血者延期献血政策。此后，审议结果通常是遵循这些机构的推荐，在全国范围内实施特定的献血者筛查程序。
过去，即使这些筛查程序的有效性尚未确立，一旦开始执行往往就会成为永久性程序。但某些要求随后进行了修改，以响应不断积累的流行病学数据或应对特殊情况，如COVID-19大流行期间。例如寨卡病毒检测，当担心献血者在旅行期间被感染时进行检测，而当这种风险可忽略不计时，取消检测。
本文内容来自循证医学知识库UpToDate临床顾问《献血者筛查：受血者和献血者保护措施概述》、《献血者筛查：病史》等专题，仅供学习交流之用，不可作为临床诊疗依据。
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