导读
浅部肛瘘目前多用简单切开加瘘管搔刮术，使瘘管成为一敞开的创面，然后产生健康肉芽达到二期愈合。肛瘘切除后一期缝合已不常采用，因为一期缝合要求较高，否则易致失败。深部肛瘘原则上以切开皮肤后挂线结扎为主。外口较远者外侧部分瘘管也需切开。至于复杂肛瘘，则需根据具体情况决定采用分期或一期手术，但手术原则与上述的相同。肛瘘手术虽然并不复杂，但因瘘管部位及内口有时较难肯定，与括约肌关系有时不易明确，所以由于手术引起的并发症也并不少见。
一、创面不愈
肛瘘手术后由于瘘管切开成为盆形创面，引流通畅，因而正常肉芽组织逐渐形成，创面一期愈合。如创面长期不愈，肉芽不健康，则需详细检查其原因，以便处理。
（一）原因
- 内口未切开。由于内口不明显，术中也未用美蓝液显示管道及内口，因此遗留内口未切开，使一部分瘘管残留，创面无法愈合。
- 瘘管壁疤痕过多。简单切开未能使创面敞开，如术中不将瘘管上部剪去一部分或将瘘管壁疤痕剪去一部分，使管壁变软并呈半圆形，易于引流及正常肉芽组织生长，则即使切开也不能达到目的。
- 复杂肛瘘未能发现，手术仅处理其中一部分，因而需待其余有关部分处理后，创面始能愈合。
- 结核性感染。目前已较少见，但在农村结核感染仍不失为一类常需考虑的病因。如果将术中切除的肉芽组织常规送病理检查，则可避免遗漏此类感染的诊断。故当手术后创面不愈，肉芽不健康时，应即送肉芽组织做病理检查，以排除此类特殊感染的可能。
- 外瘘口四周皮肤“恶性变”。由于长期肛瘘，分泌物刺激外瘘口四周皮肤使之产生鳞状细胞癌。这类情况虽极少见，但在术后创面不愈时也应考虑。如果术中肉芽组织常规病理检查则不致遗漏此类后果。
（二）治疗
当肛瘘手术后创面长期不愈，首先要查明原因，根据情况决定处理。
- 如因接管切开不彻底，内口尚未切开；或复杂肛接尚有一部分未处理时，可以再次将需要切开的瘘管切开。要肯定内口已经切开，复杂的肛瘘按原则加以处理。当全部瘘管切开后，引流通畅，创面必将逐渐愈合。
- 由于结核性感染而使创面不愈时，可将瘘管的结核感染组织予以切除，但切忌因切除过度而损伤括约肌。残留少量疤痕内结核感染可留由机体自行逐渐包围或去除。与此局部处理同时，应根据情况给予周身抗痨治疗。包括应用链霉素、异蒸胖、利福平等，并加强营养，增强机体免疫机能。
- 由于组织癌变而引起创面不愈，其处理原则应是彻底切除。但是在此部位大块组织切除，必然会导致括约肌部分切除而致肛门失禁。因此，可以根据病理情况以考虑是否可用放射治疗或激光治疗。皮肤浅层恶性肿瘤放疗或激光治疗常可既达到治疗目的，又可不致严重损伤四周重要组织。
二、复发
肛瘘手术处理不当，易致复发，有时可以多次复发，甚至长达数年。复发原因与上述创面不愈相似，只是因为程度较轻，因而表面创面愈合而内部尚有一部分瘘管残留，引起以后愈合创面重新破裂而复发。肛瘘手术不彻底最常见原因为内口未切开。因为单纯用探针从外口插入瘘管来探索内口易致假道，这与瘘管常为弯曲不直，管壁组织较脆易被穿破有关。因此，手术中必须严格探明内口部位。较为可靠的方法仍为美蓝液由肛瘘外口注入，用洁白湿纱布放在肛管及直肠下端肠腔内以显示内口的部位及深度。较浅的内口可以用窥肛器见到，有时也可以用手指扪到与四周健康组织感觉不同。然后再用探针从外口轻轻插入，用手指在肛管内引导探针从内口穿出，方能避免遗留内口未切开。复发的肛瘘应按未手术的肛瘘一样，查明深浅，单纯或复杂，肉芽组织做病理检查以明确性质，然后根据原则进行手术处理。
三、肛门失禁
肛瘘手术最常见的并发症是不同程度的肛门失禁。除非因为损伤、肿瘤切除或严重感染使肛管组织大量缺损，一般痔瘘或其他与肛管有关的手术很少引起较重的肛门失禁。复杂肛瘘，尤其深部肛瘘处理不当、切断内外括约肌，甚至多处切断或大块切除括约肌是引起肛门失禁的主要原因。严重肛瘘损及部分括约肌，手术后即使创面愈合也可引起所谓“钥匙形畸形”（key-hole defomity），常使少量水样粪便漏出，但并非肛门失禁。肛瘘手术常因误切断一处或多处括约肌，使括约肌收缩，产生失禁。挂线结扎使需要切断部位的括约肌与四周产生粘连，及至切断时不至收缩，以致避免失禁的发生。因此，手术中明确肛瘘的内口所在，瘘管与括约肌的关系，以决定正确手术方法，是预防肛门失禁的关键。
并非所有水样大便污染内裤的症状均为肛门失禁引起，因此，明确诊断至关重要；以便决定如何处理。
严重肛门失禁使肛门口经常敞开，直肠粘膜外翻，因此视诊即可发现。一般肛门失禁可用手指肛诊来予以鉴别。病入括约肌收缩能力基本上可以因此得到判明，有时可以感到括约肌收缩力良好，但因严重肛瘘愈合后所致疤痕使一小部分括约肌关闭不全，基本上不属肛门失禁。为更明确有无肛门失禁，有人提议用潴留灌肠法；如果保存100毫升水而不外漏者，不存在任何问题，也不必再予以任何处理。有人采用肌电图测定来了解括约肌功能情况，以决定如何手术。也有人设计用一2cm金属球置入直肠内，从球一端引出一线，外加重量以区别有无失禁。综观以上诸法，从临床来考虑，手指肛诊法仍较实用可靠。
肛瘘手术中切断括约肌引起肛门失禁的较好手术治疗方法为括约肌成形术。如果括约肌缺损不大，手术效果良好。术前应良好准备肠道，行手术前插导尿管。手术可在阻滞麻醉（鞍麻）下进行。手术中找出被切断的括约肌两端，向两侧游离括约肌至足以松弛重叠缝合两端为度，但必须注意切勿损伤自后外方进入肌肉的阴部神经。缝合后可容中指进入肛管而无困难。缝合最好采用合成可吸收缝线。手术成功的关键在于游离适度，不然勉强牵拉缝合，不但易致狭窄，也因张力过大而易使缝合处裂开，使手术失败。
轻度肛门失禁，可采用非手术治疗。有人建议用电极埋置于括约肌中以有节律的刺激来改善失禁情况。这类方法对括约肌收缩力正常但因缺损而失禁者无效。也有人建议每日1次用气囊放置在直肠肛管内，然后逐步锻炼括约肌收缩能力。但也仅适用于因收缩力差的病人，因括约肌缺损者也不适用。
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