小江医生：“杨医生，快来看一下今天入院的3床患者，上腹部痛的很厉害！”
科室的小江医生小跑进入办公室，匆匆说道。
病例回顾：诡异的腹痛
这是一个刚入院不久的胆囊结石、胆囊炎患者，女性，58岁，因“右上腹胀痛12小时”入院。
12小时前进食油腻食物后出现右上腹持续性胀痛，阵发性加剧，无放射痛，伴恶心、呕吐；无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无腹泻、尿频、尿急等症状。
既往“胆囊结石、胆囊炎”病史多年，曾行保胆取石术。否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史。
入院查体：体温36.2℃，脉搏74次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg，神志清楚，全身皮肤巩膜无黄染，双肺无啰音，心率74次/分，律齐，无杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，右上腹压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阳性，肠鸣音正常。
此时，患者的一些检查报告结果已出：
血常规：白细胞：11.72*109/L、中性细胞比率：90.9%；
血生化：谷氨酰转肽酶：46.2IU/L、谷丙转氨酶：59.2IU/L、钙：2.59mmol/L、镁：0.53mmol/L、葡萄糖：8.68mmol/L、尿酸：491umol/L、胆固醇：6mmol/L、血淀粉酶：165 IU/L；
C反应蛋白：＜5.00mg/L；
心梗三联：正常；新型冠状病毒核酸检测：阴性（-）；
心电图：1.窦性心动过速，2.不完全性右束支传导阻滞。
当我和小江来到病房时，患者表情痛苦，如坐针毡，她已半蹲在地上，又要求打止痛针。
患者入院时腹部CT示：胆囊结石、急性胆囊炎。经抗炎、解痉等对症治疗，腹痛为何没有缓解，反而更加严重了呢？
图1 入院时腹部CT示：胆囊结石、急性胆囊炎
小江一脸疑惑，询问：“会不会合并其他情况？比如胆源性胰腺炎、消化道穿孔等疾病。”
说的也有道理，患者腹痛剧烈，需要鉴别诊断！
但是，急性胰腺炎常有进食油腻食物及饮酒诱因，表现为中上腹持续而剧烈疼痛，恶心、呕吐，可伴发热，查血尿淀粉酶可显著升高，腹部CT可确诊。而患者入院时腹部CT未见胰腺肿大和胰周渗出，膈下也未见游离气体，血淀粉酶也不高，所以暂时不考虑胰腺炎和消化道穿孔。
图2 入院时腹部CT示：胰腺未见异常
患者疼痛难忍，我们还是给她来了一支强痛定，可效果还是不明显。虽然腹肌不紧，但患者仍辗转不安，时不时大声呻吟。没有达到预期的效果，患者流露出不满的情绪，强烈要求转至外科行胆囊切除术。
患者既往有胆囊结石、胆囊炎病史，曾行保胆取石术。我国最新版《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》指出：胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术；胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段；反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。
无论从个人意愿还是专家共识，患者的选择都是恰当的。于是，我们把患者送到了肝胆外科。
转科治疗：
CT复查仍未确诊，疑雾重重
第二天随访患者，恰逢上级医师查房，患者仍诉腹痛。但此时右上腹痛较前缓解，右下腹却出现了明显疼痛，而且腹肌有些紧张了，麦氏点压痛、反跳痛均为阳性，看来病情有点蹊跷啦！
大家纷纷发言讨论。
“转移性右下腹痛，这很有可能就是急性阑尾炎啊，目前已经出现了腹膜炎症状，立即请胃肠外科会诊！”
“虽然疼痛转移至右下腹，但患者仍有右上腹痛，会不会是炎性渗出所致呢？”
“急性阑尾炎可能性还是很大，手术在所难免，会诊后再转科吧！”
会诊医师动作很快，几分钟后就赶到了病房，简单病史询问和体格检查后表示：胆囊结石伴急性胆囊炎客观存在，急性阑尾炎不能排除，但需要有客观证据，需要复查腹部CT。
目前诊断迷雾重重，究竟是胆囊炎还是阑尾炎，或者是胆囊炎合并阑尾炎？
真相只有一个！
二话不说，患者立即做了个全腹CT，结果示：胆囊结石、急性胆囊炎，腹腔、盆腔积液，阑尾未见异常。
图3 复查腹部CT示：胆囊结石、急性胆囊炎，腹腔、盆腔积液
图4 复查腹部CT示：阑尾未见异常
复查CT的结果让大家再次陷入了困境！
这到底有没有急性阑尾炎？转移性右下腹痛又做何解释？下一步该怎么办？
寻迹追踪：
从影像学入手，解腹痛谜团
唯物辩证法告诉我们，事物永远是处在不断运动、变化和发展之中。深思熟虑之后，我们还是决定从影像学资料入手，希望能找到一些诊断的蛛丝马迹。
再次找到影像科，经仔细对比阅片，发现第二次腹部CT胆囊的形态发生了明显的变化，原来的饱满变成了现在的塌陷，张力也降低了。前后不到24小时，这究竟是什么原因呢？
这提示胆囊穿孔啊！不过这只是影像学诊断，还需要结合临床。
图2 两次腹部CT胆囊对比
术前如何进一步证实呢？
于是，我们仔细查看患者以前的病史，发现患者复查时腹部CT提示腹腔积液、盆腔积液。
何不做个穿刺呢？
我们给患者做了个后穹窿穿刺，竟然抽出了黄色的积液10ml，没错，这就是胆汁！胆囊果然穿孔了！看来所谓的急性阑尾炎只不过是个烟雾弹！
图3 后穹窿穿刺抽出的胆汁
手术刻不容缓，术前检查已完善。术中见：腹腔及盆腔可见大量胆汁性液体流出，胆囊大小约10cm*8cm，与周围网膜粘连明显，胆囊底部可见坏疽病灶及局部穿孔，胆囊内可触及多枚颗粒样结石。
术中诊断：胆囊多发结石，急性坏疽性胆囊炎伴穿孔，行腹腔镜胆囊切除术+腹腔粘连松解+腹腔镜探查术。
术后病理：慢性胆囊炎急性发作，胆石症；黏膜层炎细胞浸润，“R-A”氏窦形成，局灶见坏死。
患者术后恢复尚可，1周后出院。
至此，这例一波三折的急腹症终于明确了诊断，并得到了及时的治疗。
资料查询：认识胆囊穿孔
胆囊穿孔是急性胆囊炎的严重并发症之一，临床上约3%~10%的急性胆囊炎可发生胆囊穿孔，多发生在伴有胆囊结石嵌顿者，合并有动脉硬化或糖尿病的老年人更易发生。穿孔部位以胆囊底部常见，颈部次之。导致胆囊穿孔的原因主要是由于各种梗阻性因素（最常为胆囊结石）造成胆囊/胆道堵塞，引起胆囊内压力增高，胆囊壁缺血坏死，从而引发穿孔。
胆囊穿孔有三种形式：
①急性穿孔：胆囊游离缘穿孔破入腹腔，引起急性胆汁性弥漫性腹膜炎；
②亚急性穿孔：穿孔时胆囊周围已有邻近器官和组织粘连，穿孔后被周围组织包裹，形成胆囊周围脓肿；
③慢性穿孔：与邻近器官穿透形成内瘘，以胆囊十二指肠瘘最多见，胆囊结肠瘘次之。
胆囊穿孔主要依据腹部B超或CT诊断，可清晰显示胆囊周围积液、胆囊增大、胆囊壁增厚等征象。
本例患者两次腹部CT均未提示胆囊穿孔，考虑为：1）穿孔后引起的胆囊壁连续性中断较为细微且不典型，容易忽略；2）胆囊穿孔后张力降低、体积缩小，囊壁皱缩，胆囊壁中断部位显示不清而容易漏诊。
增强CT更容易显示胆囊壁的连续性，胆囊壁强化不连续，此征象具有高度特异性。所以当感染进展迅速，高度怀疑胆囊穿孔时，推荐应用增强CT检查，在多方位、多断面上观察胆囊壁的连续性，观察肝脓肿与胆囊的关系，并结合病史做出准确的诊断，为临床治疗提供有利的依据。
图4 增强CT发现的重要征象：胆囊壁连续性中断和肝表面包膜高强化，提示胆囊穿孔和腹膜炎（图片源自网络）
胆囊急性穿孔需紧急手术治疗，根据术中所见选择适当手术，并尽可能一起切除胆囊，治疗成败的关键在于能否早期及时做出正确的诊断。
心得体会：细节源于用心
本例患者腹痛看似寻常，病情却跌宕起伏，疑窦丛生，真相直到关键时刻才水落石出，可谓是拨开云雾见月明。
患者首先表现为右上腹痛，并逐渐加剧；胆囊穿孔后，胆囊张力降低，右上腹痛有所缓解。但胆汁流至右下腹，引起右下腹局限性胆汁性腹膜炎，临床表现为转移性右下腹痛，酷似急性阑尾炎，一度迷惑了多名医生。正在一筹莫展时，我们回归于客观依据，通过抽丝剥茧提取影像信息进行对比分析，果断行盆腔穿刺，终于发现了端倪，并在术中得到了证实。
留心处处皆学问！在临床工作中，只有抓住那些不太符合正常逻辑的细节问题，反复推敲，追本溯源，我们才能发现问题的症结所在，才能不断地拓宽自己的临床思维。
致谢：感谢影像科胡仁健主任、林文银主任指导阅片！
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