导读
直肠癌切除术在游离直肠时，不慎分破骶前静脉丛引起大出血，是本手术最严重的并发症，若处理不当，病人可因出血性休克死亡。
一、骶前静脉出血的因素
脊柱静脉系统是由脊柱内、脊柱外及椎体内三个静脉系统组成。脊柱静脉系统是一个缺乏静脉瓣、相互沟通的静脉网，伸展于整个椎管内外，引流脊髓、脊髓膜、神经根、椎旁肌肉的血液，而骶前静脉丛即为该系统的末端部分。脊椎静脉是一个大的，具有低压力的血库，是上、下腔静脉间的巨大侧支通道。部分骶骨远端椎体，具有粗大的椎体静脉，其一端呈直角地汇人骶前静脉丛，而另一端则在骨膜下的椎体浅部形成静脉窦结构。粗口径的椎体静脉经过骶骨宽广的骨松质间隙，并通过从骶管内及骶骨后、外侧面引出的无数静脉支，与脊椎内、外静脉系统广泛交通。这些构造特点即为椎体静脉损伤后骨孔大量涌血的原骶前区静脉从在平卧休位时是在整个脊椎静脉系统的最低位，病人在麻醉下，脊椎静脉系统处于扩张状态而形成一个静脉“血池”，骶骨凹内的骶前静脉即处于这个庞大“血池”的最低位置而承受大静水压力。因此骶前静脉损伤后不仅为整个脊椎静脉系统出血，且由于脊椎静脉系统与腔静脉系统相通，故出血来源涉及体内广泛区域。
骶前静脉丛是紧贴于骶骨前面的骨膜上，其前方为强韧的骶前筋膜（Waldeyer氏筋膜）所覆盖，其间缺乏疏松组织支持；静脉丛有许多血管通过骶前骨孔进人骶骨内，有时骶前静脉可呈曲张状，这些静脉一旦断裂，断端可能缩进骨孔内，不仅出血量大而且止血极为困难。
直肠癌患者一般都有长期便频、排便费力或里急后重的病史，而经常增加的腹压可引起骶前静脉丛郁血、扩张、静脉压增高，外加盆腔炎症和肿瘤浸润，均可使直肠周围间质和骶前静脉丛血管渗出水肿，管壁脆弱，这些也是易被损伤发生大出血的因素。
二、手术操作的失误
失误主要是术者对盆腔筋膜层次的解剖关系不熟悉所致，具体是：①在腹部从直肠后间隙进行分离时，由于分离平面过深地沿着骶骨前面向会阴进行，易发生损伤；②用手在直肠后向会阴方向进行钝性推移分离可使Waldeyer氏筋膜撕脱；③钳夹止血可使Waldeyer氏筋膜从骨面掀起，造成粗口径的骶椎体静脉在骨孔缘撕裂损伤；④会阴进路手术时如过深地沿着尾骶椎骨面往上分离，也可能于直肠后潜在间隙的后方将筋膜从骨面掀起；⑤若肿瘤向直肠后壁浸润，累及该筋膜和骶前静脉丛，则强行分离切除肿瘤时也可损伤该静脉丛；⑤由于手术是在狭窄而深在的骨盆内进行，视野小，直视条件差，解剖残留脂肪组织与淋巴结时如过于贴近骶骨，也容易伤及静脉丛。
三、防治
首先术者必须熟悉盆腔筋膜的解剖，即Waldeyer氏筋膜是骶骨前盆筋膜的增厚部分，其深面是骶前静脉丛与骶骨紧贴，其浅面的盆筋膜脏层组成腹膜外直肠的固有膜；在这两层筋膜之间系一疏松结缔组织间隙，即骶前间隙，其中很少血管，分离直肠时如在此间隙内进行，可不致将Waldeyer氏筋膜从骶骨前剥离，并撕破骶前静脉丛。为了保证上述操作的顺利进行，一定要扩大骶前深部的视野，使上述分离操作能在直视下进行，因此，乙状结肠游离后可提前切断，将远侧端肠段向前牵引，直肠后壁深部的分离操作可在直肠两侧与盆侧壁分离后进行，用锐性分离法使直肠后壁与骶骨岬分离后，向下即可进入骶前间隙，并在此间隙内钝性分离直达尾骨尖平面，若分离的解剖平面正确，且肿瘤尚未侵犯该筋膜时，一般很容易分离，出血极少。分离过程中若直肠固有筋膜与盆筋膜壁层间有纤维束带粘连，应行锐性剪断结扎，切忌强行钝性分离，否则容易撕裂Waldeyer氏筋膜及其深面的骶前静脉丛，但也不能紧贴直肠壁进行分离，致使直肠固有筋膜内的脂肪和淋巴清除不够彻底。在骶前筋膜上残留的脂肪或淋巴结，能十分谨慎地用剪刀剔除，切勿伤及该筋膜及其深面的静脉丛。当直肠癌有浸润并与骶骨岬固定时，则不宜勉强分离，宁愿适可而止，否则就有损及静脉丛的可能。使用锐性器械（如血管钳、长镊子、剪刀及缝针等）在骶前进行操作时，应十分谨慎地避免伤及静脉丛。
一旦发生大出血，术者切勿惊慌失措，不要急于企图暴露及寻找出血点；盲目地钳夹和缝扎，不仅无助于止血，反而可造成静脉的损伤，使出血更加严重。此时，一般应首先用热盐水纱布垫、纱布条压迫止血，压迫要持续，部位要准确，有时还必需设法辨明出血是否来自骶前静脉丛，因术中出血也可来自骶前静脉丛以外的血管，诸如盆壁的曲张静脉，盆腔深部的小静脉或来自少见的直肠中动脉、骶中或骶外侧静脉等。上述这些血管出血都可以造成类似骶前静脉丛大而积出血的假象，其实，这些出血只要显露良好，一般都能获得满意止血。骶前静脉丛出血若不严重，压迫止血常能奏效。在压迫止血的同时，则应紧急输血、补液，并备足血源，做好止血准备；然后在良好的术野显露下，快速、准确找到出血点，小心地试以血管钳钳夹出血点（见不到血管断端或裂口者不能钳夹），再行电灼止血；或用吸引器接上电灼器电源，对准出血点边吸边灼。这些方法对出血不很严重的病例，均有获得止血的可能。小的骶前出血点也可以先用手指压迫止血，然后在明视下用细针头在紧靠出血点边缘的骶前筋膜的深面注射孟氏（Monsell）溶液，注射量根据出血点大小而定（一般3毫升~5毫升），注射后继续以盐水纱布压迫5分钟~10分钟，常可获得满意止血。如果血管断端缩入骨孔，上述止血方法均告无效，可用血管钳尖部抵堵孔口，即可暂时止血，然后再加以电灼止血。
骶前静脉丛出血，止血方法虽多，但效果均非绝对可靠；如何正确运用各种止血方法，应根据不同具体情况而定。但处理的根本目的是要避免因止血处理不当，失血过多而造成死亡。因此正确的处理原则是：一经发生骶前静脉出血，应立即停止操作，用纱布压迫出血点，然后迅速而准确地进行止血。止血方法应以压迫止血为主，少用或不用钳夹缝扎。如出血量不过多，经输血后血压稳定，出血已被控制，且全身情况尚好，肿瘤切除没有困难，则可继续完成根治切除术，否则应立即终止手术或改行姑息性手术，如将癌块切除，缝闭癌块远端直肠残端，同时作乙状结肠造瘘。
迄今为止，纱布条填塞仍不失为骶前出血的主要止血手段，不论使用油纱布条、绷带纱布条或妇科纱布条，其宽度均以4厘米~5厘米为宜；把纱布条缝接成7厘米~8厘米长，紧固地填塞在骶前出血处，纱布条的另一端由骶前腔隙经会阴切口引出，术后3天开始逐步拔除，一周左右取尽，一般可获得最终止血。
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