导读
前切除术治疗直肠癌是较理想的手术方法，由于直肠吻合器的应用，使前切除的适应范围扩大到直肠中段，甚至个别直肠下段癌。但前切除术时由于直肠远端切除不够（一般须3厘米以上），吻合口及局部癌肿复发的机会较多。
一、原因
- 前切除术适应症掌握不妥：前切除术的适应症应该是癌肿恶性程度较低、分化较好（Dukes分期属于A、B期）、瘤块较小能活动、癌肿部位不能太低。不少术后吻合口及局部复发与上述适应症掌握不严有关。事实表明凡肿瘤分期较晚，肿瘤穿透肠壁，较固定而勉强切除者，局部复发率更高；越是低位的直肠癌，前切除术后局部复发率也越高。
- 癌肿下端肠管切除不够：前切除术后吻合口复发另一重要原因，是癌肿下缘肠管切除不够。目前一般认为在无牵拉的情况下，切断处以距肿瘤下缘3厘米~5厘米为宜，少于3厘米就难以保证不复发。目前由于吻合器的使用，直肠下段癌也常争取作前切除术。为了便于切除后的吻合，术者往往有意无意地把远端肠管多留，很多病例少于3厘米，也是术后吻合口复发率增高的原因。
- 手术操作不当：吻合口复发亦可能与缝线种植有关。如术者不遵守无瘤操作和不接触操作之原则，或分破直肠肿瘤或癌肿切除后直肠残端和盆腔未行彻底冲洗，均可能导致吻合口复发。
二、临床征象与诊断
前切除术后吻合口复发多发生在术后1年~2年内，而复发的征兆常为大便习惯改变，大便带血，或会阴部疼痛；直肠指检常可触及吻合部粗糙、狭窄或有肿块，指套可能沾血，严重的病例可以出现不全梗阻或完全梗阻。故术后1年~2年之内，有症状的患者宜作直肠指检或直肠镜检查，最后作活期以明确诊断。
三、预防与治疗
- 要严格选择前切除术的适应症，特别要对癌肿的恶性程度、病理分期和区域淋巴结转移情况等予以格外重视。低位直肠癌行前切除术更要从严掌握。
- 直肠癌行前切除术时，癌肿下端肠管至少应保留3厘米。一定要遵循“根治第一，保肛第二”的原则。术中应将标本（应用吻合器的应包括切下的环状组织）立即送快速病理切片检查，如切缘阳性者，应改行Miles手术。
- 前切除术系在术野小，直视条件差的狭窄盆腔中进行，操作困难，因此尤须注意无瘤操作技术，尽可能减少医源性扩散，以免引起吻合口或局部复发。
- 直肠吻合器使用不当：由于骨盆窄而深，术野小，直肠中、下段癌作前切除后手工吻合常有困难，而应用管状吻合器。如使用得当，不仅使用方便，性能可靠，而且术后并发症较少，特别适合中位及少数低位直肠癌。应用吻合器还可缩短手术时间，更重要的优点是可增加保留肛门的机会。直肠吻合器使用不当，常招致吻合失败并引起并发症。吻合器使用失败的原因有：
（1）吻合器应用的适应征选择不当：吻合器使用的适应症与直肠癌前切除的适应征基本相同。若患者瘤体已成环形或已外侵固定，癌细胞分化差，则即使位置较高或可以勉强切除者，也不宜行前切除术；当然也不是吻合器使用的适应症；若术中肠壁分破，粪便外溢，或有近侧肠腔梗阻扩张，或术前曾大剂量放疗的患者，吻合器使用失败的可能性就更大。癌肿的位置越低，使用吻合器后发生吻合口瘘的机会也越多。因此，低位前切除术行吻合器吻合的适应症，更应从严掌握。一般距肛缘6厘米以下的直肠癌，不应行吻合器吻合，而应作Miles手术。
（2）术前肠道准备不充分和术后引流不畅：使用吻合器要保证肠腔中无积粪。如术前肠道准备不充分，术中被肠腔中粪便污染，或术后对骶前区吻合口附近引流不畅，致吻合口浸泡于积液中而感染，都可造成术后吻合口瘘。
（3）术者对吻合器的性能不熟悉或未掌握正确操作方法：使用吻合器成败的另一重要关键是术者必须熟悉器械的性能和操作方法，否则术中可发生因使用不当而引起的切割不全、订钉不全、吻合器强行抽出等失误而造成吻合口出血、吻合口撕裂、吻合口瘘、吻合口狭窄和骶前间隙感染等并发症。
为了避免使用吻合器的失误，术者应：①在术前熟悉器械的性能和正确操作的方法；②使用前要检查机件有无故障，安装是否正确，缝钉是否齐全；③术前必须作严格的肠道准备，包括口服肠道抗菌药物及清洁灌肠；④吻合前要估计肠腔口径，选用相应口径的吻合器。要先解剖出1.5厘米~2厘米的肠管，清除肠壁脂肪结缔组织，使吻合口整圈均匀一致；荷包缝合要做在距肠管切缘5毫米处，并紧扎于中心杆上；扳动吻合器手柄时必须一扳到底，吻合好后要轻巧地退出吻合器。最后检查两切端肠管，如吻合口一圈均平整，则吻合已成功。
吻合完毕后要彻底冲洗盆腔，吸尽积液，并于骶前安置引流，但勿使引流管接触吻合口。
有时吻合口会有出血，这多系吻合钉未能订合全层肠壁，或因吻合口崩裂而引起，也可能是钉合时远、近肠端的部分系膜血管间置于吻合口之切缘间。因此预防吻合口出血，除注意勿将肠系膜血管间置于吻合口切缘外，对切缘的血管应先作缝扎。一旦发生吻合口出血，出血量不多者可先用止血剂并予观察；不要使用填塞止血，以免造成创伤性吻合口瘘。出血量较多者，应及早在直视下进行电灼或缝扎止血。
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