导读
结肠造瘘术可分暂时性和永久性两种，如远端结肠梗阻而作的暂时性造瘘术多用双腔造瘘，而结、直肠切除后所作的永久性造瘘术多为结肠单腔造瘘。结肠造瘘的位置须视病灶的位置而定，一般选择在横结肠或乙状结肠，而盲肠造瘘却很少采用。结肠造瘘术后最常见的失误有下列几种。
（一）瘘口的坏死
此种情况大多发生在结肠的单管式造瘘，为最严重的并发症，系造瘘肠管血运不足之故。因单管式造瘘的肠管血运仅靠边缘动脉供给，后者可能由于手术时被误伤，腹壁缝合过紧，或造瘘肠段及其系膜拉出时有扭转或张力等，均可引起血管绞窄，甚至术后咳嗽、呕吐、腹壁过度紧张也可引起血管撕伤，结果造成肠壁坏死。故造瘘后的最初3天~5天必须经常观察瘘口粘膜是否红润正常；如发现粘膜颜色发黑或失去正常色泽，表示肠管有坏死可能，需立即开腹探查。须知肠管坏死的范围，不是单凭腹外检查所能决定的，任何病例的腹内肠袢同样有坏死可能，致有穿孔和腹膜炎的危险。处理之法需要立即打开瘘口周围创口，逐渐将肠游离后慢慢拉出腹腔，至肠管颜色正常处为止，然后将坏死的肠管切去，而将正常的肠袢重新造瘘。
（二）瘘口的回缩
此种情况也较常见，其原因：①造瘘时结肠游离的长度不够；②造瘘的肠管拉出不够，特别是单管式的肠造瘘，外置的肠段要有5厘米~6厘米长；③袢式或双筒式的造瘘肠袢拉出腹腔后，未用玻棒穿过肠系膜或用其他方法固定；④袢式造瘘时所用的玻棒抽出过早，或肠管完全切断过早，肠袢尚未与腹壁发生牢固的粘连者，造瘘口也有回缩可能。
瘘口回缩的预防易而治疗难。一旦发生此种情况，需要立即在麻醉下进行手术：剖开原切口找到瘘口，抓住肠管将它充分游离，然后重新把它拉出到皮肤创缘以外，用缝线把肠管与皮肤边缘缝固，或用玻棒穿过一个肠袢的系膜以资固定，同时还需用钳子夹住瘘口至少12小时，以待肠管与腹壁间形成保护性的粘连。
偶尔瘘口也可以回缩到腹腔以内，致单用腹膜外进路不能找到瘘口。在此情况下，应另作一个切口进入腹腔，将结肠充分游离后使其毫不紧张地自原切口引出。
（三）瘘口的狭窄
单纯因瘘口周围腹壁缝合过紧而引起的瘘口狭窄比较少见，多数狭窄是因腹壁感染，致瘘口周围形成过多的疤痕所致。狭窄最显著的地点一般是在皮肤平面的周围，而很少是腹壁的全层。
狭窄的预防较简单，对有狭窄趋向的病例可每日用手指戴上橡皮指套伸入瘘口中扩张一次，即能有效地防止狭窄发展到严重程度。如手指扩张已不能使狭窄再度扩大，则需用手术治疗：先在局麻下将瘘口周围的皮肤作一圆形切口，并将此瘘口周围的疤痕组织切去，用手指伸入瘘口中再加探查，往往可以发现狭窄已经解除；然后即可将肠管切端的粘膜边缘缝到已经修切过的皮肤边缘上，使瘘口的粘膜翻转成袖状，露出皮肤表面约2厘米。术后应作湿热敷至创口愈合为止，以防止感染再生而重新引起狭窄。
（四）瘘口周围疝
结肠造瘘时如腹壁在拖出的肠袢周围缝合过松，或患者在术后早期即有腹胀和剧烈的咳嗽、呕吐等，均可导致腹内其他脏器从瘘口周围脱出，引起瘘口周围疝。因此，术时对腹壁的缝合应加注意，既不过紧致引起肠系膜血管的绞窄，也不过松致造成以后的切口疝；一般在肠管周围留一小指尖空隙即为合适。术后如有腹胀现象，应即切开拖出的肠袢，或部分放开单管式造瘘肠袢末端所夹的肠钳，以便及时减压。
如瘘口旁疝在造瘘后不久即出现，应即将病人送回手术室，将脱出的肠袢纳回腹腔后重新缝合腹壁，并在术后注意肠道减压，防止腹胀发生。如疝的形成是在造瘘后较长时间以后，则手术时应先用酒精纱布塞住瘘口，手术野按无菌手术准备，然后进行腹壁疝修补术。手术的要点在于就疝脱出处（一般即在造瘘肠袢的上方或下方）切开并切除疤痕组织，直达腹膜，但腹膜及其下面的脱出肠袢一般无需切开或剥离。经将腹壁各层组织解剖清楚后，即可分层缝合，特别注意肌层与筋膜的正确对合。由于手术有一定的污染，应在腹肌下层放一橡皮片引流，48小时后拔去；术后需加强抗生素治疗。
（五）内疝
作乙状结肠造瘘时，造瘘肠段与左侧壁层腹膜之间有一孔隙，术中必须将造瘘肠段之系膜与壁层腹膜作固定缝合，封闭此孔隙。否则，小肠可进入此孔隙形成内疝。故乙状结肠造瘘术后不久如发生小肠梗阻者，应考虑到内疝可能，应早日手术探查为宜。
（六）瘘口的脱垂
肠管自瘘口中脱出虽属可能，但不常见。脱垂者一般多为近端肠举，远端肠袢甚少发生脱垂。其原因可能是近端肠袢活动度过大之故。因此手术时肠袢的游离无需过多。已经游离的肠袢应在拖出腹腔时略为拉紧，勿让肠在腹腔内有过松而屈曲的情况发生。
脱垂的组织大多是近端的整个肠壁，实际是一种肠套迭。处理这种情况有两种不同的方法：
（1）在瘘口周围作一圆形皮肤切口，逐层深入至腹腔以游离瘘口和脱出的近端肠袢；将此原来的瘘口逐渐拉出腹腔，即可使套入的近端肠袢自然复位。然后将过长的肠袢切除，另做一个新的造瘘。此法实际与前述瘘口坏死时的处理相似。
（2）瘘口本身不动，单纯将脱出的肠袢齐头截去，然后将套入部与鞘部的切端相互缝合后再推入使之完全复位；但须知在切除脱垂的套入肠袢时有伤及其他肠袢的可能。切除脱垂的肠袢及重新将套入部与外鞘缝合时，应采取边切除边缝合的办法，以防完全切断后套入部有缩回腹腔而致无法缝合的危险。
第二法虽较简单，但在切断脱出肠袢时有伤及其他肠袢的危险，且单纯切除已脱出的部分也不彻底，术后有再度脱出的可能。因而最好采用第一法。
（七）瘘口旁脓肿
瘘口旁的脓肿多在腹壁之中，而腹腔内脓肿则较少见。
产生腹壁内脓肿的原因，主要不外下列几种：①腹壁缝合时缝线穿过肠壁致发生泄漏；②肠袢拖出腹壁时污染了腹壁，特别是肠管在腹腔内即已切断者；③肠袢的切开造瘘太早，瘘口周围尚未有保护性的粘连；④造瘘口的肠袢处理粗暴，血运不佳，致有坏死现象。
预防：造瘘时为了固定肠袢，不应将缝线穿过肠壁，只可缝住肠系膜或结肠脂垂；肠腔在未提出腹腔固定前最好不切开，必须在腹腔内切断肠管者，其切端在提出腹腔时也需用纱布小心包好，以免污染腹壁；瘘口的切开或开放一般至少需在术后12小时，待至瘘口周围的腹壁切口已有粘着以后方属安全。
瘘口旁脓肿已经形成后，应即将化脓部分的皮肤缝线拆去1针~2针以利脓液向外引流。如脓液是在更深的部位，可用血管钳将腹壁组织略为拨开，即可放出脓液。局部湿热敷和应用抗生素，自属有益。
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