导读
自30年代首次提出应用迷走神经切断术（简称迷切术）治疗溃疡病以来，此术式已成为治疗十二指肠溃疡的定型手术并取得较好的疗效。多年来，迷切术经历了多次改进，由原来主要施行迷走神经干切断术（TV）改为选择性迷走神经切断术（SV），近十余年前又进而改进为高选择性迷走神经切断术（HSV），并成为欧美国家治疗十二指肠溃疡的首选术式，手术方法也由原来经胸入路改为完全经腹入路。然而，此种术式仍然存在一定的问题，手术中也易发生一些失误。本文将介绍手术中可能的内脏损伤。
（一）脾脏损伤
此种损伤在迷切术中较易发生，但较多见于HSV术中。主要原因是由于：①为暴露及分离迷走神经前支时将胃向下牵拉过程中用力不当，使胃牌韧带过度牵拉以致造成脾被膜撕裂及出血；②为彻底分离His角左侧膈胃韧带以彻底切断迷走神经干分出的直接胃支（即所谓的“罪恶神经”）可在分离时损伤脾上极；③放在切口边缘的牵开器、腹膜钳等在向下牵拉胃时，也有可能损伤脾脏。
脾脏损伤可立即引起出血，有时较小裂口也能引起较多量出血，尤其是位于脾门部的损伤，但也可能是在手术结束行将关腹前才发现，对后一情况尤应注意，切勿遗漏。
预防方法主要是手术中要求麻醉良好，手术野暴露充分，照明良好，操作应细致。更主要的是施术者应认识到在施行迷走神经切断术时有引起脾脏损伤的可能，从而小心地加以防止。具体操作中要注意在牵拉胃时，牵引力应着重于胃小弯侧，这样既有利于暴露迷走神经，又可减轻胃短血管承受的力量，从而减少因牵拉胃造成的脾损伤。
一旦发生脾损伤时，应视损伤的程度而决定处理方法。较小裂伤可采用缝合修补或局部压迫止血（可参看胃切除术的失误），多数术中脾损伤可用此法处理。若因撕裂口过大致使出血凶猛，尤其是接近脾门者，则以脾切除为宜。但在可能情况下，应尽量设法避免脾切除。
（二）食管损伤
食管损伤是迷切术中另一常见的脏器损伤，主要发生于分离食管的操作时。常见的情况有三：①分离食管末端左方His角时，盲目用止血钳分离时，可从食管左方穿破食道；②食管下端有炎症时，其周围组织产生炎性纤维组织增生，若分离时未很好辨认解剖关系或用手指钝性强行分离时，可致食管后壁损伤；③分离埋入肌层的神经纤维时也可能损伤食管前壁，不过较少见。
预防主要在于术中充分暴露手术野及对食管周围解剖的认识。在施行TV时，首先应将贲门前方的腹膜切开，然后将胃小弯向下方牵引即可触及似弓弦之前迷走神经干，其位置基本位于贲门右方，距离食管约0.5cm，将其牵引时便于用止血钳将主干分出，这样可避免损伤食管。切断后，将胃后壁向右下方牵引时可触到后干，它不紧贴食管，若以置入食管内的胃管作食管标记，便于在分离时不致损伤食管。在施行SV及HSV时，当分离至食管右方时，可用左手示指钝性分离食管后方疏松组织，直至指尖达His角腹膜后方时，可用止血钳抵住指尖分离该处腹膜，这样便可较好地分离His角而不致伤及食管。
一旦发生食管穿破，往往在手术中即能发现有小气泡或清亮液体自破口内溢出，这时应以细丝线作二层缝合。缝毕，在局部进行冲洗，并在食管下端两侧置放引流管进行引流。在多数情况下，这样处理后多无问题。但是，如果食管穿破未被发现，则在术后必将导致膈下脓肿，严重者可致纵隔炎或败血症，死亡率极高。
（三）左肝损伤
这是迷走神经切断术可能发生的另一失误。为充分暴露食管下段（腹段），有人主张将左肝叶向右上方牵开，此时如果牵开器使用不当可直接伤及左肝叶（裂伤）引起出血。分离迷走神经干时，由于位置较高，止血钳使用不慎也可直接戳伤肝脏。有人主张切断左三角韧带，将左肝向右方牵开，如果牵引过度不仅可造成肝顶部撕伤，且有造成左肝缺血甚至坏死的可能。若过多切开冠状韧带则有可能伤及左肝静脉，此等情况均较罕见，但应注意。
预防在于手术中随时注意使用牵开器时宜轻柔，必要时要加湿纱垫。三角韧带不必常规切断，如左肝叶过大明显影响食管下段的暴露方需考虑。
在多数情况下，肝损伤多为一般小裂口，小裂口或出血不多者可用纱布压迫或加用明胶海绵多能止血；较明显的出血可作修补。
（四）胸膜损伤
这主要易发生于经胸迷切术，因膈上食管下段与右胸膜间虽仅有少许疏松结缔组织且便于将二者分开，但有时胸膜与食管有些粘连且分离时较粗暴则可使右侧胸膜破裂引起气胸。经胸迷切术很少发生此种损伤，但若进行迷干切断时，如分离过高达食管裂口时也有发生胸膜损伤的可能。
预防包括：①施行迷干切断术时不宜自高位开始分离，可在近贲门的食管旁进行分离比较安全；②行HVS时食管游离可在贲门上5cm~7cm即可，此水平不致损伤胸膜。
术中胸膜破损的主要危险是引起气胸、导致呼吸及循环障碍。因此，术中应注意监测呼吸情况，一旦发生呼吸困难或紫绀时，应考虑到此种失误的可能；同时应紧急处理如加压给氧，保证气体的交换。对胸膜破口应加以修补，通常在经腹入路出现此种失误时，很难找到胸膜破口，故可在食管裂孔处将膈肌一并缝合。如能明确找到胸膜破口，可经破口插入导管，在修补时加压给氧以使胸腔气体排出，使肺膨胀。若不能找到破口及插入导管，则应在胸壁上穿刺排气，根据情况或作闭式引流排气。
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