本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2023,39(1)：75-80
DOI：10.19538/j.fk2023010118
2022年12月22日，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）更新发布了《2023 NCCN外阴癌临床实践指南（第1版）》，现对该指南进行简要解读。
1. 新版指南主要更新
新增外阴腺癌，纳入鳞癌推荐。新增外阴恶性黑色素瘤推荐。
2. 分期
仍采用国际妇产科联盟（FIGO）2009外阴癌分期及美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期（详见本刊 2020 年第36卷第12期“《2021.2 NCCN外阴鳞癌临床实践指南》解读）”。
3. 初始治疗
术前需进行全面的病史采集及体格检查，推荐的辅助检查包括血常规、病灶活检、病理诊断、肝肾功能检查、麻醉下膀胱镜检查及直肠镜检查。影像学检查可用于判断肿瘤浸润范围和制定治疗方案，可行子宫颈人乳头瘤病毒（HPV）、细胞学检测及血清人类免疫缺陷病毒（HIV）检测。另外，建议患者戒烟及提供必要的咨询干预。对于外阴恶性黑色素瘤和黏膜型外阴阴道恶性黑色素瘤患者，建议检测相应的肿瘤体系突变基因（如BRAF、KIT）。
治疗前根据肿瘤具体的病理类型进行分流诊治，主要分为2大类：鳞状细胞癌（包括腺癌），皮肤型外阴恶性黑色素瘤或黏膜型外阴阴道恶性黑色素瘤。
鳞状细胞癌（包括腺癌）再细分为以下3种情况：（1）早期肿瘤：即T1期和小病灶的T2期（指肿瘤直径≤4 cm，无侵犯尿道、阴道或肛门）。（2）局部晚期肿瘤：即大病灶的T2期和T3期（指需要切除近端尿道/膀胱/肛门才能切除外阴病灶的病变）。（3）晚期肿瘤：肿瘤转移超出盆腔，即任何期别的T，任何期别的N和超出盆腔的M1期病变。
早期肿瘤以手术为主，局部晚期肿瘤手术结合放疗，晚期、转移肿瘤全身系统治疗和姑息、对症及支持治疗。
外阴恶性黑色素瘤根据病变部位的不同，将位于外阴前庭Hart线以外的病灶定义为皮肤型外阴恶性黑色素瘤，位于外阴前庭Hart线以内的病灶定义为黏膜型外阴阴道恶性黑色素瘤。无论是皮肤型或黏膜型外阴恶性黑色素瘤，均采用相同的美国癌症联合委员会（AJCC）分期系统，但具体诊治流程略有不同。
3.1 鳞状细胞癌（包括腺癌）
3.1.1 早期肿瘤（T1期和小病灶的T2期） 先行病灶活检。
3.1.1.1 T1a（病变浸润深度≤1mm） 行单纯部分外阴切除术（simple partial vulvectomy）。术后病理证实病灶浸润深度≤1 mm，且切缘阴性者随访。术后病理病灶浸润深度＞1 mm，需补充手术（见下文3.1.1.2部分）。切缘阳性见下文3.1.2部分。
3.1.1.2 T1b（病灶浸润深度＞1 mm）或T2期病变 根据病灶位置决定术式：（1）单侧病变（病灶距外阴中线≥2 cm），行根治性部分外阴切除术（radical partial vulvectomy）+单侧腹股沟/股淋巴结评估（前哨淋巴结活检术或单侧腹股沟/股淋巴结切除术）。（2）中线部位病变（前部或后部），行根治性部分外阴切除术+双侧腹股沟/股淋巴结评估（前哨淋巴结活检术或双侧腹股沟/股淋巴结切除术），术后均根据原发灶及淋巴结的病理结果决定辅助治疗。
3.1.2 早期肿瘤手术后的辅助治疗 需根据原发灶及淋巴结状态而定。对于原发灶而言，初始治疗后的高危因素包括手术切缘阳性、淋巴脉管间隙浸润、切缘邻近肿瘤、肿瘤大小、浸润深度、浸润方式（跳跃性或弥漫性），其中外阴手术切缘阳性是术后复发的重要预测因素。若手术切缘阴性，术后可随访或根据有无其他高危因素行辅助外照射放疗；若手术切缘阳性，可考虑再次手术切除至切缘阴性，术后随访或根据有无其他高危因素行辅助外照射放疗（EBRT）。外阴切缘阳性无法再次手术切除或再次手术切缘仍为阳性者，需辅助外照射放疗。
对于淋巴结状态而言，分为以下3种情况：（1）淋巴结阴性（前哨淋巴结或腹股沟/股淋巴结），术后可随访观察。（2）前哨淋巴结阳性，需根据阳性淋巴结大小决定后续处理，如为单个直径≤2mm的前哨淋巴结转移，行外照射放疗±同期化疗；如直径超过2mm，首选先行系统性腹股沟/股淋巴结切除术，术后行外照射放疗（对于≥2个淋巴结阳性或淋巴结囊外扩散者，选择放疗为1级证据）±同期化疗，也可直接行外照射放疗±同期化疗。（3）腹股沟/股淋巴结切除术后发现淋巴结阳性，建议外照射放疗±同期化疗（对于≥2个淋巴结阳性或淋巴结囊外扩散者，选择放疗为1级证据）。
3.2 局部晚期肿瘤［大病灶的T2期和T3期（指需要切除近端尿道/膀胱/肛门才能切除外阴病灶的病变）］ 腹股沟淋巴结和外阴病灶分步处理。先做影像学检查：（1）影像学检查未发现可疑淋巴结，先行腹股沟/股淋巴结切除术。若术后病理发现淋巴结阳性，行外阴原发灶/腹股沟股区/盆腔的外照射放疗+同期化疗。若淋巴结阴性，行外阴原发灶（±选择性覆盖腹股沟股淋巴结区）的外照射放疗+同期化疗。（2）如影像学检查发现可疑淋巴结（包括局限于盆腔的M1期淋巴结转移），可选择：①不行腹股沟/股淋巴结切除术，可考虑对增大的淋巴结进行细针穿刺活检，确认转移后行外阴原发灶/腹股沟股区/盆腔的外照射放疗+同期化疗；②行腹股沟/股淋巴结切除术。若术后病理淋巴结阳性，行外阴原发灶/腹股沟股区/盆腔的外照射放疗+同期化疗。若淋巴结阴性，行外阴原发灶（±选择性覆盖腹股沟股淋巴结区）的外照射放疗+同期化疗。
3.2.1 淋巴结无法切除（无论原发肿瘤期别） 先行影像学检查以评估疾病扩散范围，对肿大淋巴结可考虑行细针穿刺活检，诊断明确后行外阴原发灶/腹股沟股区/盆腔的外照射放疗+同期化疗。
3.2.2 采用放疗+同期化疗患者治疗后处理 （1）外阴原发灶残余肿瘤和淋巴结均临床阴性：考虑瘤床活检确认病理是否完全缓解。如果活检阴性可随访。活检阳性手术切除，切缘阴性进入随访，切缘阳性考虑再次手术（对某些中央型复发患者可考虑盆腔廓清术）和（或）补充放疗或化疗或支持治疗。（2）外阴原发灶残余肿瘤和（或）淋巴结临床阳性：能手术者选择手术切除，切缘阴性进入随访，切缘阳性考虑再次手术（对某些中央型复发患者可考虑盆腔廓清术）和（或）补充放疗或化疗或支持治疗。不能切除者考虑补充放疗和（或）化疗或支持治疗。
3.3 晚期肿瘤 转移超出盆腔（任何期别T、任何期别N和超出盆腔的M1期病变）可考虑局部控制或姑息性外照射放疗和（或）全身治疗，或者采用最佳支持治疗。
4. 治疗后随访
治疗后前2年每3～6个月随访1次，第3～5年每6～12个月随访1次，以后每年随访1次。建议行子宫颈/阴道细胞学筛查（可包括HPV检测）以早期发现下生殖道上皮内病变，接受盆腔放疗患者的细胞学结果准确性可能受影响。若症状或临床检查怀疑复发，需行影像学检查及实验室检查（血常规、血尿素氮、肌酐）。需进行健康宣教，内容包括可能的复发症状、外阴营养不良表现、定期自检、生活方式、肥胖、运动、戒烟、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道润滑剂使用、治疗后可能导致的长期及晚期并发症等。
临床怀疑复发，需行影像学检查和考虑病理活检局部复发或远处转移。然后按复发处理。
5. 复发的治疗
复发分局部复发和远处转移，治疗可分为以下2种情况。
5.1 局限于外阴的临床复发（淋巴结阴性） （1）无放疗史者，可选择：①根治性部分或全外阴切除病灶±单侧/双侧腹股沟股淋巴结切除。若术后切缘、淋巴结影像学、病理和临床检查均阴性，可随访观察或外照射放疗；若切缘阳性，但淋巴结影像学、病理及临床检查均阴性，可再次手术切除，或外照射放疗±后装放疗±同期化疗（支持同期化疗的证据等级为2B类）；若切缘阴性，淋巴结阳性，术后行外照射放疗±同期化疗；若切缘及淋巴结均阳性，术后行外照射放疗±后装放疗±同期化疗±再次手术切除；②外照射放疗±后装放疗±同期化疗，治疗后病变完全缓解者定期随访。仍残留明显的外阴病灶者再次手术切除，术后定期复查。（2）有放疗史者，行根治性部分或全外阴切除术，术后定期随访。
5.2 淋巴结复发或远处转移 （1）孤立的淋巴结或盆腔复发：既往未接受外照射放疗者可切除阳性淋巴结，术后辅助外照射放疗±同期化疗。既往有放疗史者，合适的病例可考虑手术切除，术后化疗；或直接化疗或选择最佳支持治疗。（2）多发盆腔淋巴结转移或远处转移或既往曾接受盆腔放疗：全身化疗和（或）外照射放疗，或最佳支持治疗。
6. 病理学评估原则
鳞癌的组织学分级无明确标准，病理学上判断可存在主观性。外阴上皮内病变（VIN）癌变为外阴鳞癌的两条通路可分为HPV相关及非HPV相关2类。非HPV相关的VIN和外阴鳞癌常见于慢性外阴炎性疾病，如硬化性苔藓。HPV相关的鳞癌常发生于年轻女性，通常表现为多灶性，与经典的VIN相关，可并发下生殖道其他部位的鳞状上皮病变，免疫组化检测显示为在细胞核和细胞质中弥漫性的块样p16强阳性染色和野生型p53（异源性染色模式）。非HPV相关的鳞癌可分为与TP53突变相关和与TP53野生型相关两种类型。p53异常表达的非HPV相关鳞癌常见于年长女性，为单一病灶，与分化型外阴上皮内病变（dVIN）有关，免疫组化检测可表现为p53突变染色（广泛的核强表达或完全表达缺失），p16染色常为阴性或斑块状局灶阳性。一项Meta分析结果显示，相比非HPV相关性鳞癌，HPV相关性鳞癌的预后更好。HPV相关性分析有助于识别肿瘤的癌变通路，并可能提供相关的预后信息。
外阴鳞癌的病理学评估包括以下几个方面。
6.1 外阴 手术方式（部分/全/根治性外阴切除术）、肿瘤部位、肿瘤大小（包括最大径线和2条辅助径线）、肿瘤灶数目、组织学类型、组织学分级、浸润深度（mm）、手术切缘状态、淋巴脉管间隙浸润。
6.2 其他组织/器官受累 阴道、尿道、肛门、膀胱黏膜、直肠黏膜、盆骨及其他部位。
6.3 淋巴结（如手术切除） 前哨淋巴结需进行超分期以检测是否有少量转移灶；淋巴结数目，包括：直径≥5mm的淋巴结转移、直径≤5mm的淋巴结转移、孤立的肿瘤细胞团（直径≤0.2mm）。
6.4 复发、进展或转移的患者 可行MMR/MSI、PD-L1和（或）NTRK基因融合检测。可考虑通过一种经验证的和（或）经美国食品药品监督管理局（FDA）批准认证的方法 进行肿瘤组织的肿瘤突变负荷（TMB）检测。建议通过p16免疫组化或RNA原位杂交或DNA测序 来确定HPV状态，推荐行p53免疫组化染色以判断p53表达状态。
7. 影像学检查项目选择原则
7.1 初始评估 行胸部X线检查，若结果异常行胸部CT平扫。建议盆腔MRI检查辅助制定手术及放疗方案。T2期、大块病灶或怀疑转移者推荐行全身FDG-PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT检查。出现症状或临床怀疑转移者可考虑行其他影像学检查。对于前哨淋巴结阳性的患者，可考虑行FDG-PET-CT以评估腹股沟区或盆腔未切除淋巴结的状态。
7.2 随访监测 怀疑复发或转移者可行胸部/腹部/盆腔CT检查或颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟FDG-PET-CT检查。初始根治性治疗后，可行FDG-PET-CT检查以评估治疗效果，再根据症状等临床表现选择其他影像学检查。
7.3 确诊复发 如果随访期间从未行全身FDG-PET-CT检查，推荐行颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟FDG-PET-CT检查，盆腔MRI检查有助于制定治疗方案。
8. 手术原则：根据手术切缘状态
（1）研究表明，外阴癌局部复发（或新发 ）总体发生率很高。肿瘤切缘被认为是外阴鳞状细胞癌复发的重要预后因素。dVIN和硬化苔藓的存在也可能在复发或新的原发性肿瘤的发展中发挥重要作用。（2）应努力在初始手术时获得足够大的手术切缘（至少1 cm）。最近的研究对传统的（8mm）病理学阴性切缘标准提出质疑，并提出更小的阴性切缘可能是可接受的，特别是为了保留外阴敏感区域和维持性功能。（3）对于甲醛溶液固定的组织，病理的邻近切缘的定义也在1～8 mm。在初次切除时切缘距离浸润性癌较近的情况下，定期密切随访观察是合理的。对于切缘阳性的病例，应考虑再次切除。也可选择辅助局部放疗。必须考虑这些方法的风险收益比和复发风险，并针对每例患者进行个体化治疗。再次切除和辅助外阴放疗的生存获益仍有待确定。（4）阳性切缘位于尿道、肛门或阴道可能不适合再次手术切除，因会明显增加并发症的潜在风险并降低患者的生活质量。（5）决定是否再次手术应考虑包括淋巴结状态在内的其他因素。已发生腹股沟淋巴结转移且手术后需要接受EBRT±化疗的患者，再次切除邻近或阳性切缘可能无益。
9. 手术原则：手术分期
（1）外阴癌采用的是美国癌症联合委员会（AJCC）及国际妇产科联盟（FIGO）分期系统。（2）手术分期包括完整切除外阴原发灶（大体手术切缘距病灶至少1 cm），单侧/双侧腹股沟/股淋巴结切除术或前哨淋巴结活检术。腹股沟/股淋巴结切除术的范围是上达腹股沟韧带，内近股三角，深达筛筋膜。（3）淋巴结状态是决定患者生存期的最重要因素。（4）既往采用单切口连续整块切除外阴肿瘤及双侧腹股沟浅/股深淋巴结，该术式并发症发生率较高。（5）现行标准术式为外阴及腹股沟分开的三切口术式。（6）外阴原发肿瘤切除术式根据原发灶的大小及浸润范围而定，包括部分或全外阴切除术，切除深度可以是表浅的/仅切除皮肤、单纯切除或根治性切除。（7）根治性外阴切除术的切除深度需达泌尿生殖膈，正中会阴筋膜或耻骨筋膜。（8）目前，并无比较以上术式手术效果的前瞻性临床研究，已有的回顾性研究数据表明根治性部分外阴切除术与根治性全外阴切除术的复发率无异。（9）当外阴原发单一肿瘤直径＜4 cm，距离外阴中线≥2 cm且腹股沟/股淋巴结临床阴性时，可行同侧腹股沟/股淋巴结切除术或前哨淋巴结活检术。（10）若外阴原发肿瘤距离外阴中线＜2 cm或跨越中线部位，推荐行双侧腹股沟/股淋巴结切除术或前哨淋巴结活检术。（11）ⅠA期患者因淋巴结转移率＜1%，不推荐行腹股沟股淋巴结切除术或前哨淋巴结活检术。（12）ⅠB～Ⅱ期患者淋巴结转移率＞8%，推荐行腹股沟/股淋巴结切除术。（13）同侧腹股沟淋巴结切除术后病理阴性，对侧腹股沟淋巴结转移率＜3%。（14）同侧腹股沟淋巴结切除术后病理阳性者，对侧腹股沟淋巴结可切除或行腹股沟区放疗。肿瘤同侧淋巴结切除术中发现任何增大或可疑转移的淋巴结，需行快速冰冻病理检查确定是否转移，以指导淋巴结切除术的范围及是否切除对侧腹股沟淋巴结。（15）新辅助放疗+以铂类为基础的同步增敏化疗可使局部晚期患者获益。若同步放化疗后病灶未达完全缓解，可对适合手术者切除残余病灶。（16）对于无法切除的大块的腹股沟/股淋巴结病灶或外阴癌原发灶T3期的治疗方法尚未明确，可考虑以下治疗方案：①对大块淋巴结病灶行减瘤术，术后对双侧腹股沟区及外阴原发灶行以铂类为基础的同步放化疗；②对双侧腹股沟区及外阴原发灶单纯行以铂类为基础的同步放化疗。
10. 腹股沟股区前哨淋巴结（SLN）显像的应用原则
（1）单侧或双侧腹股沟/股淋巴结切除术与高发的术后病率相关。20%～40%的患者存在伤口并发症风险，30%～70%的患者有淋巴水肿风险。（2）越来越多的证据表明，在特定的外阴鳞状细胞癌患者中，腹股沟淋巴结SLN活检是一个可替代腹股沟淋巴结切除术的标准程序。（3）SLN活检可降低术后病率，而不会影响淋巴结转移的检测。（4）已有前瞻性、多中心临床试验评估了前哨淋巴结技术并证明了其可行性、安全性、有效性，以及在外阴癌患者中使用这种手术方法的腹股沟低复发风险。（5）SLN活检的候选对象包括临床腹股沟检查和（或）影像学阴性、单灶性原发性外阴肿瘤、肿瘤直径＜4 cm。（6）SLN活检应由做过大量SLN活检的经验丰富的手术医生施行，可提高 SLN检出率。（7）同时使用放射性胶体和蓝色染料可增加SLN检测的灵敏度。最常用的放射性胶体是-99mTc硫胶体。最常在外阴切除术和淋巴结切除术前2～4h注射。可以在术前进行淋巴闪烁显像以协助定位前哨淋巴结的解剖位置。最常用的蓝色染料是1%异硫蓝。使用四点注射技术分别在肿瘤周围的2点、5点、7点和10点注射大约4mL染料。蓝色染料被注射到肿瘤周围皮内 4个象限中。（8）建议在切除外阴肿瘤之前进行SLN活检，以免破坏原发性外阴肿瘤和腹股沟/股淋巴结群之间的淋巴通路。注入的蓝色染料只会在原发性外阴肿瘤对应的首站淋巴结中短暂显现（即30～60min）。（9）建议在确定腹股沟淋巴结切除术的切口之前使用伽马探针检测腹股沟区域内的前哨淋巴结位置，以调整切口的位置和大小。（10）如果同侧腹股沟区未检测到SLN，建议进行同侧系统性腹股沟/股淋巴结切除术。（11）前哨淋巴结中存在直径＞2mm的转移瘤，首选行系统性腹股沟/股淋巴结切除术。（12）如果同侧SLN阳性，则应通过手术评估对侧腹股沟和（或）用EBRT治疗。（13）选择性前哨淋巴结冰冻切片可以指导术中是否需要行同侧或双侧系统性腹股沟/股淋巴结切除术。
11. 放疗总原则
（1）放疗可以用于外阴癌初始手术后的辅助治疗、局部晚期疾病的初始治疗， 或用于复发/转移性疾病的二线治疗/姑息治疗。（2）放射技术和剂量对于最大限度地控制肿瘤、同时限制邻近正常组织的毒性至关重要。（3）精准放疗是指针对已知或疑似肿瘤受累部位的放疗。外照射针对外阴和（或）腹股沟股、髂外、髂内淋巴结区域照射。近距离放疗可用于原发肿瘤的增量照射。应注意结合临床检查、影像学检查和相应有转移风险的淋巴结区域来确定靶区，以确保足够的肿瘤覆盖。例如，肿瘤侵及肛门齿状线以上的部位，需要照射直肠周围淋巴结。（4）确保照射野覆盖大体肿瘤及其边缘。在高度选择的、仅需治疗外阴浅表病灶的情况下，可以使用电子束照射。（5）利用影像学引导技术是制定治疗计划的重要组成部分。使用基于CT的治疗计划和适形挡铅被认为是外照射的标准技术。（6）关于靶区勾画及放疗技术已有多次介绍。建议参考2016年发布的外阴癌靶区勾画专家共识。（7）在放疗过程中，大多数患者中会出现一定程度的急性不良反应（例如，腹泻、膀胱刺激、疲劳、皮肤黏膜反应），同步化疗会进一步加重这些症状。应积极处理这些毒性反应（例如，局部皮肤护理、对症药物的使用），并应避免或尽量减少治疗中断。许多患者可能会出现白假丝酵母菌过度生长；用口服和局部抗真菌药物治疗会显著减少皮肤反应。如果发生细菌感染，及时发现和适当治疗至关重要。这些急性反应通常在放疗完成后数周内消退。（8）术后辅助放疗应在伤口完全愈合后立即开始，最好在术后 6～8 周。
放疗推荐还包括：3D适形/前-后（AP/PA）对穿照射、调强放疗 （IMRT）和处方剂量方案内容，有兴趣者可参阅原文。
12. 全身治疗原则
全身治疗方案见表1。
13. 妇科疾病幸存者指导原则
13.1 生理影响 妇科恶性肿瘤经典治疗包括手术、化疗、激素治疗、放疗和（或）免疫治疗，这些治疗可导致急性、短期和长期毒性反应。手术治疗范围可以很广，从而导致粘连形成，后者可引起疼痛及小肠梗阻，还有泌尿系及胃肠道并发症（如失禁或腹泻）、盆底功能障碍（表现为一些对泌尿系、肠道及性生活的影响）及淋巴水肿。尽管常用化疗方案可导致神经毒性、心脏毒性、继发血液系统肿瘤及认知障碍的风险显著，但具体化疗药物的副反应各不相同。长期雌激素缺乏可导致如潮热、阴道干涩及骨质丢失的症状。放疗可导致长期并发症（如纤维化，外阴阴道萎缩），且可能使患者易发生皮下组织和（或）靠近照射野的底层器官的继发癌症。免疫治疗的应用正在兴起，且到目前为止，这些治疗方案的长期影响尚未明确。
13.2 心理影响 癌症后心理影响可能是心理上（如抑郁、焦虑、对复发及身体形象改变的恐惧）、经济上（如重返工作岗位、保险问题）和人际上（如人际关系、性及亲密度）。
13.3 临床指导方法 所有妇科恶性肿瘤幸存者需定期接受针对管理慢性疾病的普通医疗护理，包括监测心血管疾病风险因素、推荐的疫苗接种及鼓励选择健康的生活方式。为了评估妇科恶性肿瘤的迟发性和长期影响，临床医师应全面记录患者的病史，进行彻底的体格检查，提供任何必要的影像学和（或）实验室检查。所有病人，无论是否处于性活跃期，都应该询问是否存在包括外阴阴道干涩的生殖泌尿系症状。推荐患者于相应领域专家就诊咨询（如理疗、盆底治疗、性治疗、心理治疗）。由于绝大多数妇科恶性肿瘤的治疗都会导致性功能障碍、早绝经及不孕，我们需特别关注因此造成的医疗和社会心理影响。推荐放疗后使用阴道扩张器和润滑剂。对于绝经前患者，需考虑使用激素替代治疗。与参与幸存者护理的所有临床医生（包括初级护理临床医生）进行沟通和协调至关重要。建议为癌症幸存者提供治疗总结和随访建议。
14. 外阴阴道恶性黑色素瘤
对于可疑的病灶，需活检明确诊断，必要时再次取组织活检、行免疫组化染色及潜在的分子靶向检测以制定后续的治疗策略。恶性黑色素瘤的病理确诊报告需包含以下信息：Breslow厚度、是否出现溃疡、皮肤有丝分裂率（#/mm2）、深部及外切缘状态、是否出现微卫星灶、是否出现纯结缔组织增生、淋巴脉管侵犯、神经受累等。确诊后先行全面的病史采集及体格检查，完善影像学检查（可在初始治疗前行胸部/腹部/盆腔CT或PET-CT，以排除Ⅲ/Ⅳ期疾病），同时行全面的皮肤评估。
14.1 皮肤型外阴恶性黑色素瘤 分为可切除和不可切除/残余病变2种。对于可切除的病例，按照分期不同，分为：（1）0期或ⅠA期，行部分外阴切除术。（2）ⅠB期，行部分外阴切除术±前哨淋巴结活检术。（3）Ⅱ期，行部分外阴切除术+前哨淋巴结活检术，如前哨淋巴结阳性，则行系统性的淋巴结切除术，术后行全身治疗±放疗。（4）Ⅲ期，行部分外阴切除术，且手术切缘阴性（对于浸润性恶性黑素瘤，推荐至少1cm的手术切缘，参考表2），术后行全身治疗±放疗，或观察。对于不可切除/残余病变者，推荐行全身治疗+放疗。
14.2 黏膜型外阴阴道恶性黑色素瘤 分为可切除和不可切除/残余病变2种。对于可切除的病变，推荐行扩大局部切除达手术切缘阴性（建议手术切缘尽量达到至少1cm），同时考虑行前哨淋巴结活检术，术后可考虑观察±放疗（阴道病变首选近距离后装放疗）±外照射放疗±全身治疗。对于不可切除/残余病变者，推荐首选参加临床试验或接受全身治疗和（或）行根治性放疗。
14.3 外阴恶性黑色素瘤的放射治疗 无法手术、其他治疗方法无效或严重转移性疾病可考虑放射治疗。也适用于在不增加并发症的前提下，复发性疾病的辅助治疗。应使用先进的技术，如IMRT、图像引导RT（IGRT）和高剂量率（HDR）近距离治疗，以最大限度地提高靶区剂量，并最大限度地降低正常组织的剂量（详细放射治疗方法请参与指南原文）。
14.4 外阴恶性黑色素瘤的随访 治疗后的随访间隔根据分期早晚而定，对于ⅠA~ⅡA期患者，推荐治疗后前5年内每6~12个月随访1次，以后每年随访1次；对于ⅡB～Ⅳ期患者，治疗结束后前2年应每3~6个月随访1次，第3~5年每3～12个月随访1次，以后每年随访1次。复查关注重点在于淋巴结及皮肤，不推荐常规血液检查，对于有可疑复发症状者，可随时考虑影像学检查。推荐常规影像学检查间隔如下：治疗后前2年每4~6个月、第3~5年每6~12个月行淋巴结超声检查，同时可考虑每4~12个月行1次CT扫描，尤其对于高危患者，可考虑每4~12个月行1次FDG-PET-CT检查。
15. 讨论
既往NCCN外阴癌指南推荐内容仅限于鳞癌，新版指南首次增加了外阴腺癌和外阴恶性黑色素瘤推荐，这是新版指南的最重要更新。外阴腺癌处理方法和外阴鳞癌相同，纳入在鳞癌的推荐中。外阴恶性黑色素瘤有独特的特点，分期、治疗与鳞癌均不同，故单列推荐。
15.1 外阴鳞癌 主要更新是全身治疗方案的更新，见表1。值得提出的是，关于外阴癌的FIGO分期，FIGO针对2009分期中Ⅲ期易引起混淆的内容，已公布了2021分期［Int J Gynaecol Obstet，2021，155（Suppl 1）：7-18.］。但是新版NCCN指南仍采用FIGO 2009分期。在此，特介绍FIGO 2021分期，见表3。
15.2 外阴恶性黑色素瘤 指南根据外阴的组织学解剖特点，以阴道前庭“Hart”线为界，将外阴恶性黑色素瘤细分为皮肤型和黏膜型2类进行不同的治疗管理。在解剖上，沿着小阴唇内侧的肌部可以看到1条皮肤和黏膜之间的细线，这条线一直延伸到舟状窝，将阴唇系带的皮肤和处女膜的黏膜组织分隔开来，这条线就叫“Hart”线，用于小阴唇的内侧面和前庭的界定。“Hart”线外病变为皮肤型黑色素瘤，“Hart”线内为外阴阴道黏膜型黑色素瘤。按此分型，黏膜型肿瘤极为临近阴道黏膜，与阴道恶性黑色素瘤难以分开。外阴恶性黑色素瘤更多属于皮肤型，其处理可参考《2023.1 NCCN Guidelines for Melanoma：Cutaneous（NCCN皮肤型恶性黑色素瘤临床诊治指南）》。
外阴恶性黑色素瘤不采用FIGO分期，而采用AJCC的TNM分期系统。具体黑色素瘤TNM分期见《中国实用妇科与产科杂志》2020年第36卷第12期“《2021.2 NCCN外阴鳞癌临床实践指南》解读”。
外阴恶性黑色素瘤的诊治管理主要有以下特点：（1）总体手术推荐趋于保守，皮肤型外阴恶性黑色素瘤推荐行部分外阴切除术，黏膜型外阴阴道恶性黑色素瘤推荐行扩大局部切除术。首选前哨淋巴结活检术。系统性腹股沟股淋巴结切除术仅推荐用于前哨淋巴结阳性患者。（2）免疫靶向治疗是黑色素瘤的主要全身治疗方法。一线治疗首选双免疫治疗组合，如纳武单抗/伊匹单抗，纳武单抗/relatlimab-rmbw；还有帕姆单抗和纳武单抗单药；BRAF V600突变者可选择Dabrafenib/trametinib、Vemurafenib/cobimetinib 和Encorafenib/binimetinib（以上均为1类证据），帕姆单抗/低剂量伊匹单抗（2B类证据）。（3）化疗仅在某些情况下有用，一般而言，免疫疗法和靶向治疗是治疗不可切除或远处转移性疾病的首选方法。只有不符合任何推荐的免疫疗法或靶向治疗方案的患者（由于之前进展治疗、不可接受毒性或合并症）才考虑化疗。没有循证证据推荐的化疗药物和方案，常用达卡巴嗪、替莫唑胺、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、卡铂/紫杉醇和顺铂/长春碱/达卡巴嗪。（4）治疗后随访重点关注皮肤和腹股沟淋巴结和影像学检查。
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