导读
结肠的外伤是腹部损伤中的一种严重情况，往往由于诊断和治疗上的延误而有较高的并发症和死亡率。结肠损伤的诊断首先依靠临床表现及一些特殊检查，检查时必须注意有或无腹部以外的合并损伤。
（一）剖腹探查的指征
腹部损伤病例是否须行剖腹探查，应根据损伤的性质和伤员的情况而定。一般说来，有无内脏损伤是决定应否进行剖腹探查的主要因素，而伤员的具体情况则在某种程度上关系到进行手术的时机问题。正确而适时的剖腹探查可以挽救伤员，不必要的剖腹手术则徒然增加病人痛苦，甚至可危及其生命。所以要提高伤员的治愈率，就需要善于掌握剖腹手术的适应征，并在手术过程中能正确施行各项操作步骤。
手术指征根据伤员的不同情况，剖腹手术的指征可归纳如下：
- 凡属早期的穿透性损伤（一般在伤后6小时~12小时以内者），特别并有脏器脱出或伤口内有肠液、胆汁、粪便或尿液溢出者，均应立即施行手术。
- 虽为腹部开放伤，但无脏器脱出或异常体液溢出，且伤员人院时距受伤时间已在24小时~48小时以上而一般情况尚属良好者，可以继续保守治疗，同时进行严密观察；否则仍须进行剖腹探查。
- 闭合性的腹部损伤，如果患者一般情况不佳，腹部症状明显，腹痛持续、腹肌紧张、压痛明显，有反跳痛现象，或同时有肠鸣音消失或减弱，有腹胀、气腹或移动性浊音等症状等，都应抓紧进行剖腹手术，不宜过久地等待。
- 有休克表现的腹部伤员，如在休克解除后有腹部阳性体征者，应立即施行剖腹手术；伤员在输血时血压上升，但在输血减慢或停止后血压又有下降而不能稳定者，也应在继续输血的同时进行剖腹手术。
- 伤员入院时距受伤时间虽已在72小时以上，但有弥慢性腹膜炎症状而炎症又无局限化倾向者，仍以手术为宜。
- 临床症状虽不明确，但经腹腔穿刺、灌洗后明确有内脏损伤者；或伤后24小时仍不能排除腹内损伤者，也是剖腹手术的明显指征，不宜过久地等待阳性体征的出现。
（二）结肠外伤手术中的失误
剖腹探查时要有一定的目的性。为此，手术应按一定的原则和步骤进行。一般说来，腹内大出血的紧迫性远过于腹膜炎的危险性，因此手术时首先应找到出血部位进行止血，或者对出血脏器进行适当处理，然后再系统检查空脏器官是否有破损，并根据具体情况进行相应的治疗，检查时动作务求轻柔，反对粗暴；要按一定程序顺序检查，反对在腹腔中乱翻一阵，以免检查有遗漏或重复，防止加重损伤性休克：若剖腹时发现有臭味的气体溢出，或有胆汁、肠液、粪便或炎性渗出液可见，即表示空腔器官已有穿破；应首先探查胃肠道，其次为胆道和泌尿系统。一般纤维素沉着最多、炎性水肿最明显之处，即为穿孔的部位所在。为避免过多的肠内容物流入腹腔，则可用组织钳暂时夹住最初发现的穿孔，然后从破损处开始，分别向上、下两端进行控查。如果一时不能确定损伤部位，则应按一定程序对各个空腔器官进行系统检查，既不应有所遗漏，也无须作不必要的重复；一般先检查横结肠系膜以上的胃、十二指肠、胆道和胰腺，而后再检查横结肠系膜以下的空肠、回肠以及结肠和直肠，最后再检查腹膜后的膀胱和输尿管等。检查结肠时不能满足于发现腹腔内部分的破损，而忽视了腹膜后破损的可能。如腹膜后出现血肿或其他可疑情况时，必须切开结肠之外侧腹膜，检查其腹膜外部分有无破伤。横结肠的部分肠壁为网膜所掩覆，有时须切开胃结肠韧带从小网膜腔内进行检查。结肠的肝曲和脾曲因其位置较深，如不注意检查也易被忽略，必要时可将结肠的肝曲和脾曲游离后再作检查。
在处理结肠损伤时，有四种方法可供选择：
- 破口的单纯修补/或肠袢的切除吻合，不作近端结肠造口：一般适应于右侧结肠损伤或左侧结肠的小损伤，腹腔污染并不严重者。左侧结肠之严重损伤大多需作结肠切除，一般不适用此法。
- 损伤结肠外置：此法适应于结肠的活动部分如横结肠、乙状结肠的严重损伤，把损伤的结肠暂时置于腹腔之外使形成外瘘，待炎症消退后再作后续处理。
- 破口的单纯修补/或肠袢的切除吻合，同时加作近端结肠之造口：此法适应于结肠的固定部分如结肠的肝曲、脾曲、降结肠及远端乙状结肠的损伤。待病人完全康复后，再缝闭造口。
- 破口一期修补后肠袢外置：结肠破口修补后将肠暂时置于腹腔之外，待术后第5天，如果修补处愈合良好，可将肠袢重新放入腹腔。
总之，在处理结肠损伤时，其首要目的在于防止肠内容物自损伤处继续流出污染腹腔，而恢复肠道的完整性尚在其次；尤其对于损伤时间较长、腹腔内已有严重炎症和组织水肿者，手术的范围和方式都必须格外慎重考虑；须知无论是肠袢的切除吻合或是破口的单纯修补，都不宜在有炎症、水肿的肠段上进行，否则肠壁不能愈合而有重新形成肠瘘的危险。当然如损伤不严重，腹腔内污染较轻，肠壁水肿、炎症也不明显，尤其是位于右侧结肠，单纯作破口修补或肠袢切除吻合也很安全。
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