2023开年热剧《狂飙》中，正直善良的警察安欣受到了大家的喜爱。剧中，安欣执行任务时右臂多次受伤，导致射击水平直线下滑，实战开枪瞄准前会手抖；医生问他“平时喝水拿筷子手会抖吗”，他也否认，提示他的一系列反应更可能是心理障碍；后来，他又目睹战友离世，转岗交警，远离一线，蹉跎20年，早生华发……
这一切的背后不禁让人担心，他是不是得了PTSD——创伤后应激障碍(PTSD)被描述为“心理创伤对躯体、认知、情感及行为产生的复合影响”，其特征为存在关于过去创伤事件的闯入性思维、梦魇及闪回，回避提示创伤事件的人和事物、过度警觉及睡眠紊乱，这些症状都可导致相当严重的社会、职业以及人际交往功能障碍。
PTSD的临床表现多变，且患者常不愿讨论过去的创伤事件，因此其诊断可能较为困难。另一个使诊断变得复杂的因素是创伤事件会引起一系列其他精神病理学表现，包括抑郁和焦虑障碍。经历了多次创伤事件的患者可能被误诊为PTSD，而不是其他原发疾病。
本文摘选自循证医学知识库UpToDate临床顾问《成人创伤后应激障碍的流行病学、病理生理、临床表现、病程、评估和诊断》、《成人创伤后应激障碍的治疗》等专题，与广大同道分享。
一、流行病学
现已发现多种创伤可导致PTSD。这些创伤类型及其所致PTSD病例的占比如下：
●性关系暴力–33%，如强奸、儿童期性虐待、亲密伴侣暴力。
●人际网络创伤经历–30%，如所爱的人意外死亡、家中孩子存在危及生命的疾病或所爱的人发生其他创伤事件。
●人际暴力–12%，如儿童期身体虐待或目睹人际暴力、遭受躯体攻击或受暴力威胁。
●遭受有组织的暴力–3%，如难民、绑架或战区平民。
●参与有组织的暴力–11%，如参加战争、目睹死亡/严重伤害或发现尸体、意外或故意造成死亡或严重伤害。
●其他危及生命的创伤事件–11%，如危及生命的机动车辆碰撞、自然灾害或接触有毒化学物质。
其中很多事件都很常见，从而导致大量个体受到影响。一项调查纳入了24个国家的大型代表性社区样本，分析估算了29类创伤事件引发PTSD的条件概率。详见下文：
1、PTSD的患病率
在美国和加拿大的全国性一般成年人群样本中，PTSD的终生患病率为6.1%-9.2%，1年患病率为3.5%-4.7%。已发现北美以外地区的PTSD患病率较低：
●WHO的一项研究显示，中等偏上收入和中等偏下收入国家的PTSD终生患病率分别为2.3%和2.1%。
●在一个纳入10,641名澳大利亚人的全国样本中，PTSD的终生患病率为1.0%。
北美以外地区样本中PTSD患病率较低的原因尚不完全清楚。
2、PTSD的危险因素
PTSD的发病几率及表现似乎受多种个体和社会危险因素的影响。PTSD的创伤前和围创伤期危险因素包括：
●指示性创伤事件前的创伤暴露史
●受教育程度较低
●社会经济地位较低
●儿童期逆境(包括儿童期创伤/虐待)
●精神障碍个人史和家族史
●性别
●种族
●社会支持不足
●创伤事件引起了躯体损伤(包括创伤性脑损伤)
●对创伤事件的初始反应严重程度
有研究发现，创伤事件后PTSD的发生率受到个人特点及刺激性事件特点的影响。与非故意/非攻击性创伤事件相比，故意创伤与PTSD的关联更大。暴露于创伤的持续时间越长，发生PTSD的风险越高。对创伤事件暴露进行校正后，女性发生PTSD的风险是男性的2倍。男性和女性在面对下述事件后发生PTSD的几率相近，如意外事故(6.3% vs 8.8%)、自然灾害(3.7% vs 5.4%)和所爱之人突然离世(12.6% vs 16.2%)。
3、创伤类型
（1）性侵犯
性侵犯是女性PTSD患者最常遭受的创伤事件。在一个纳入美国4008名女性的全国代表性样本中，PTSD的终生患病率为12.3%。在有PTSD病史的女性中，32%曾被强奸，31%遭受过强奸以外的性侵犯。
（2）大规模冲突及迁移
一篇meta分析纳入了145项研究，共64,332名难民和全球范围内受冲突影响的其他个体，结果显示PTSD的平均患病率为30.6%(95%CI 26.3-35.2)。与PTSD发生率较高相关的因素包括：
报告遭受拷打
不断暴露于潜在创伤事件
距离冲突的时间较短
所评估的政治恐怖水平
（3）战争
战场受伤后发生的PTSD似乎与损伤程度以及是否发生创伤性脑损伤(traumatic brain injury, TBI)及其严重程度强烈相关。PTSD通常在几个月内发生。相关研究发现的实例如下：
●一项研究纳入了因战争相关损伤住院的士兵，发现PTSD患病率在伤后1个月时为4.2%，伤后4个月为12.2%。伤后1个月时躯体问题较严重的士兵相比躯体问题较轻的士兵，前者在6个月后发生PTSD的风险更高(OR 7.0，95%CI 3.1-16.0)。存在战争相关轻度TBI(脑震荡综合征)的士兵，几乎一半符合PTSD的标准。
●一项研究纳入了8621例被部署的英国军事人员，发现与PTSD发生风险较高相关的因素包括：
在战争中参加过作战任务(相对于被部署而未参战的人员)
儿童期逆境
退役
严重事故
军衔越高，发生PTSD的风险越低。
●在加拿大，被派去支持阿富汗任务的正规部队人员中PTSD的患病率为7.7%，而未被派遣的正规部队人员为3.2%。
●一项前瞻性纵向研究纳入了1648名被派去伊拉克或阿富汗的美国海军陆战队军人，结果发现在军事派遣期间发生过TBI是之后出现PTSD症状的强预测因子。受试者在7个月的派遣期之前接受了评估，并在返回美国后3-6个月再次接受评估。
（4）躯体损伤
患者经历躯体损伤或其他创伤事件后，出现焦虑和疼痛的征象与PTSD发病有关。观察性研究发现，创伤事件期间自我感知的死亡恐惧与PTSD有关。多项研究显示，有躯体损伤的患者中，首次就诊于急诊科时心率较高(>95次/min)是发生PTSD的危险因素。存在严重躯体损伤的患者中，急性重度疼痛与PTSD有关。大量证据表明，PTSD和疼痛通常以相互维系的方式同时存在。
（5）躯体疾病
越来越多的研究提示，严重的躯体疾病与PTSD相关。一项全国代表性流行病学研究的数据分析显示，在过去一年发生的PTSD中，6.5%由躯体疾病引起。
●心肌梗死–一篇meta分析纳入了24项观察性研究、共2383例发生过急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS，即心肌梗死或不稳定型心绞痛)的患者，结果显示ACS诱发性PTSD的患病率为12%(95%CI 9%-16%)。其中3项研究共609例患者符合meta分析的质量标准，这些数据显示，ACS诱发性PTSD患者后来死亡或ACS复发的风险是未出现PTSD症状的ACS患者的2倍(RR 2, 95%CI 1.69-2.37)。
●脑卒中–不同于较多文献提示ACS与PTSD相关，较少有文献提示脑卒中或短暂性脑缺血发作与PTSD相关，但越来越多的此类文献发现，多达1/4的脑卒中或短暂性脑缺血发作病例可能发生PTSD。与脑卒中后未发生PTSD的患者相比，脑卒中后发生PTSD症状的患者更容易对预防用药产生焦虑和不依从。例如，一项前瞻性研究纳入了400余例因疑似脑卒中症状就诊于急诊科的患者，监测1个月发现，相比无PTSD症状者，有PTSD症状者更可能担心未来发生脑卒中(60% vs 24%)、对心血管药物感到厌恶(38% vs 10%)、不依从药物治疗(11% vs 2%)。
●入住ICU–2008年一篇系统分析通过15项研究发现，入住ICU后存活的患者中PTSD患病率约为20%。一项2015年的meta分析发现，转出ICU后1-6个月出现有临床意义的PTSD症状的汇总患病率为24%，转出后7-12个月为22%。发生PTSD症状的危险因素为使用苯二氮卓类、有关ICU恐怖经历的早期记忆，以及入住ICU前存在精神病理学表现。危重病严重程度和ICU入住时长都不是PTSD的预测指标。PTSD症状可导致生存质量变差。
●阻塞性睡眠呼吸暂停–较高的共病率提示需要在PTSD患者中评估阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)。一篇对流行病学研究的系统评价发现，与其他精神障碍相比，OSA在PTSD和重性抑郁障碍个体中的患病率似乎更高。两项人群研究发现，PTSD个体的OSA患病率分别为46.4%和50%。一篇分析纳入了11项使用高质量睡眠测量方式的研究，发现63%的PTSD患者存在睡眠呼吸障碍。OSA和PTSD很可能有相同的病理生理学，包括下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴激活，交感神经症状激活，共同区域(如，海马、杏仁核、前额叶皮质)的脑变化，睡眠片段化，快动眼睡眠相(rapid eye movement, REM)改变以及微觉醒。
（6）儿童期创伤
创伤经历(如躯体虐待和性虐待)大多发生在儿童期时，PTSD症状具有重要的鉴别特征。相比无儿童期创伤经历的PTSD患者，有此类经历的患者通常更难以调节情感(如不能遏制愤怒)，且通常有更多的分离症状、躯体症状、自我毁灭行为和自杀行为。
二、临床表现
1、基本特征
PTSD患者会对创伤事件相关提示产生明显的认知、情感或行为症状，包括闪回、重度焦虑、分离发作、逃避、好斗行为等。相比创伤后未发生PTSD的其他人群，PTSD患者的这些症状更明显，且对心理社会功能的破坏更大。为了抵消此类强烈唤醒，PTSD患者会试图回避可能引发症状的经历。这可能导致情感麻木、对日常活动的兴趣减退，严重者可能与他人脱离。
根据定义，PTSD患者都有一些基本特征，包括经历创伤事件、闯入性症状、回避症状、认知或心境的负性改变，以及唤醒或反应性的改变。
A标准：创伤事件
PTSD患者经历的创伤十分极端，例如机动车事故、在军事行动中接触暴力、入室行窃/抢劫、强奸、危及生命的严重躯体疾病。患者可能是这些事件的受害者或目击者，也可能得知所爱之人经历了此类事件。部分患者的主要诱因是单个创伤事件，但许多患者有多个创伤事件史。这些创伤事件可能始于儿童期虐待和忽视。反复经历极端刺激的患者，例如第一反应者(消防员、急救人员)或警官，可能无法识别特定的创伤事件。
B标准：闯入性症状
闯入性症状又称“再体验”症状，是PTSD的标志。创伤事件可能遗留不需要的闯入性记忆，这种记忆具有很大差异，例如偶尔出现不需要的创伤相关想法、频繁出现梦魇、甚至出现“闪回”。闯入性症状通常与显著的心理应激相关，例如恐惧或惊恐。患者也可能出现自主唤醒等生理反应。闯入性症状可自发发生，也可由类似或象征创伤某一方面的事件触发。闯入性症状有助于区分PTSD与其他创伤相关精神障碍。
C标准：回避症状
回避创伤事件相关刺激可能导致行为改变而影响生活及工作。患者可能尝试回避创伤相关的内在想法或感觉，也可能回避提示创伤的活动、人或情境。这种回避可能损害日常功能，例如回避驾驶或拥挤场所。创伤受害者通常会回避发生创伤的地点。
D标准：负性认知和心境
抑郁和负性心境改变可能是PTSD的初始表现。患者可能难以体验到正性情绪，对工作、休闲、社交等活动的兴趣减退，还可能述无法与他人建立联结。许多患者对此感到过度内疚，并为这种情况的发生而自责，因此可能产生消极的自身观念，最终改变自己的世界观，开始觉得这个世界很危险、充满恶意。诊断PTSD时，必须认识到这些症状是患者对创伤经历的反应。
E标准：唤醒和反应性的改变
患者最初可能存在易激惹症状或躯体/言语攻击行为。其他症状可能包括：不计后果或自我毁灭的行为(如使用物质)、过度警觉、容易出现惊跳反应、注意力下降以及睡眠障碍。为了准确诊断，必须认识到这些症状出现在创伤事件之后。
三、合并症
1、精神共病
PTSD患者的精神共病率高。美国国家共病调查(National Comorbidity Survey)数据显示，16%的PTSD患者存在另一种精神障碍，17%的患者存在另外2种精神障碍，50%的患者存在至少3种精神障碍。PTSD患者的抑郁障碍、焦虑障碍和物质滥用发生率是一般人群的2-4倍；物质滥用通常由患者尝试自行用药治疗症状引起。大约20%的PTSD患者报告使用酒精或其他物质来缓解紧张。其他明显的疾病或症状类别包括：
•人格障碍–研究发现，PTSD患者比一般人群更常共病BPD和反社会型人格障碍。与仅有PTSD或仅有BPD的患者相比，同时存在PTSD和BPD的患者，其共存疾病更多、企图自杀的可能性更高以及童年期创伤事件发生率更高。
•躯体症状–研究显示，PTSD患者出现躯体症状的几率是非PTSD人群的90倍。
2、躯体合并症
研究证明，经历创伤事件及出现PTSD与多种躯体疾病有关。例如，大型前瞻性流行病学研究和回顾性数据分析表明，PTSD患者发生骨、关节、神经系统、心血管系统、呼吸系统或代谢系统疾病的几率为非PTSD人群的1.5-3倍。研究发现PTSD患者更常合并多种躯体疾病和危险因素：
•心血管疾病及肺病的危险因素–包括肥胖、血脂异常、使用烟草、高血压，以及女性的2型糖尿病。
•自身免疫性疾病和内分泌疾病–2018年一篇匹配队列分析纳入了来自瑞典人群登记系统的回顾性数据，包括106,464例应激相关障碍患者、1,064,640例未暴露的匹配个体和126,652例全同胞，结果发现应激相关障碍的临床诊断与之后发生自身免疫性疾病的风险增加相关。
应激相关障碍患者的自身免疫性疾病发病率高于无暴露匹配个体和同胞(每1000人年9.1 vs 6.0 vs 6.5)。与未暴露人群相比，PTSD患者发生多种自身免疫性疾病的风险增加(HR 2.29，95%CI 1.72-3.04)。
-衰老和痴呆–一篇关于PTSD和早期衰老的系统评价发现，PTSD与以下情况轻度相关：加速衰老的潜在生物学标志物，合并痴呆相关疾病的几率增加，以及早期死亡(平均HR 1.29)。
-阿尔茨海默病和血管性痴呆–一篇分析通过数项研究初步证明，PTSD患者的阿尔茨海默病和血管性痴呆发生率较高。
四、诊断
1、诊断标准
如果6岁以上患者符合以下所有的DSM-5标准，则诊断为PTSD：
●A.以下述一种或多种方式经历过真实死亡或死亡威胁、严重伤害或性暴力：
•1.直接经历创伤事件。
•2.亲眼目睹他人发生创伤事件。
•3.获悉亲密的家人或朋友发生创伤事件。在家人或朋友遭遇真实死亡或死亡威胁的病例中，创伤事件必须是暴力事件或意外事故。
•4.反复经历或极端接触创伤事件中令人厌恶的细节(例如，处理人体遗骸的第一响应者；反复接触虐儿事件细节的警察)。
注：A4标准不适用于通过电子媒体、电视、电影或图片的接触，除非这些接触与工作相关。
●B.创伤事件发生后开始出现以下一种或多种与创伤事件相关的闯入性症状：
•1.有关创伤事件的反复、非自愿和闯入性痛苦记忆。
注：6岁以上的儿童可能通过反复进行关于创伤事件主题或某方面内容的游戏来表达。
•2.反复做痛苦的梦，梦的内容和/或情感与创伤事件有关。
注：儿童可能做可怕但无法辨识内容的梦。
•3.出现分离性反应(如，闪回)，个体的感觉或举动好像创伤事件重现了。(这类反应可能连续出现，最极端的表现是对当前周围的环境完全失去意识。)
注：儿童可能在游戏中重演创伤。
•4.接触象征或类似创伤事件某方面的内部或外部线索时，产生强烈或持久的心理痛苦。
•5.对象征或类似创伤事件某方面的内部或外部线索产生显著的生理反应。
●C.创伤事件发生后，开始持续回避与创伤事件有关的刺激物，经以下一种或两种情况证实：
•1.回避或努力回避与创伤事件相关或联系紧密的痛苦回忆、想法或感受。
•2.回避或努力回避某些外部提示，这种外部提示能够唤起与创伤事件相关或联系紧密的痛苦回忆、想法及感受(人、地点、对话、活动、物体或情境)。
●D.与创伤事件相关的认知和心境方面的负性改变，在创伤事件发生后开始或加重，经以下两种(或更多)情况证实：
•1.无法记住创伤事件的重要部分(通常由于分离性遗忘，而非头部损伤、酒精或毒品等其他原因)。
•2.对自己、他人或整个世界抱以持续、夸大的负性信念或期望，例如：
-“我很坏”
-“没有人可以信任”
-“世界充满危险”
-“我的整个神经系统永久毁坏了”
•3.对创伤事件的原因或结果存在持续的歪曲认知，导致自责或责备他人。
•4.存在持续的负性情绪状态(如，害怕、恐惧、愤怒、内疚或羞愧)。
•5.对重大活动的兴趣或参与度显著减少。
•6.感觉与他人脱离或疏远。
•7.一直无法体验到正性情绪(例如，不能体验快乐、满足或爱的感觉)。
●E.与创伤事件有关的唤醒和反应性有显著改变，在创伤事件发生后开始或加重，经以下两种或更多情况证实：
•1.在没有遭遇挑衅或挑衅程度非常低时出现易激惹行为和愤怒暴发，通常表现为对人或物的言语或身体攻击。
•2.不计后果行为或自我毁灭行为。
•3.过度警觉。
•4.过分的惊跳反应。
•5.难以集中注意力。
•6.睡眠紊乱(例如，入睡困难、睡眠易中断或睡不安稳)。
●F.这种障碍(B、C、D和E标准)持续1个月以上。
●G.这种障碍引起具有临床意义的痛苦，或者导致社交、职业或其他重要功能受损。
●H.这种障碍不能归因于某种物质(例如，药物或酒精)的生理效应或其他躯体疾病。
DSM-5对DSM-Ⅳ中PTSD诊断标准的修订包括：
●DSM-5的应激源标准(A标准)，需要明确创伤事件是患者直接经历、亲眼目睹还是间接经历。
●DSM-5删除了DSM-Ⅳ中关于患者对创伤事件主观反应的标准(A2标准)。
●主诉症状的类别被修订为侵入、心境及认知的负性改变、回避和唤醒。
●E标准中加入了两种新的症状(创伤事件相关的唤醒和反应性显著改变，包括易激惹行为和愤怒暴发以及不计后果行为或自我毁灭行为)。
2、鉴别急性应激障碍
对于经历严重创伤事件后出现创伤后应激症状和功能受损的个体，在事件后的头30日可诊断为成人急性应激障碍(ASD)。大多数人可在30日内完全恢复。30日后仍有症状的患者(达到DSM-5标准确定的阈值)，则重新诊断为PTSD。
五、治疗
由于篇幅限制，此处列出专题《成人创伤后应激障碍的治疗》的总结与推荐内容，专题完整内容请登录账号查看专题原文。
●启动治疗–我们倾向在诊断创伤后应激障碍(PTSD)后尽快开始治疗。
目标–治疗目标包括：保证患者和他人的安全、减少引起痛苦的症状、减少回避行为、减轻焦虑、改善适应能力和心理社会功能，以及降低复发风险。
创伤聚焦心理治疗作为一线治疗–对于大多数PTSD成人患者，我们建议一线治疗采用创伤聚焦心理治疗(包括暴露疗法)，而不是5-羟色胺再摄取抑制剂，例如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)(Grade 2C)。
●SSRI作为替代性一线治疗–SSRI是心理治疗的合理替代选择，也是合并抑郁或其他焦虑障碍患者的优选，尤其是症状会干扰心理治疗时。
●特定人群或症状的注意事项–对于合并物质使用障碍(SUD)、人格障碍和中至重度创伤性脑损伤(TBI)的PTSD患者，我们使用改良的心理治疗方法，将针对PTSD的治疗纳入初始治疗。
若PTSD患者存在显著的睡眠障碍(通常是梦魇)，我们建议使用哌唑嗪(Grade 2C)。哌唑嗪也用作5-羟色胺再摄取抑制剂的辅助药物，也可在一些患者中用作单药治疗或联合创伤聚焦治疗。
如果PTSD患者存在显著的精神病性症状，建议使用SSRI联合第二代抗精神病药(SGA)(Grade 2C)。
●治疗持续时间–我们持续使用对PTSD有效的药物治疗至少6个月至1年，以防止复燃或复发。
●疗效欠佳的处理–后续选择如下：
偏好心理治疗的患者–对于初始心理治疗获得部分缓解的患者，常用另一种创伤聚焦治疗作为辅助治疗。若初始心理治疗效果差，通常换用另一种创伤聚焦治疗。
偏好药物治疗的患者–若初始创伤聚焦治疗效果差，通常停用该治疗，并以SSRI开始药物治疗。也可选择SNRI，不过相关研究较少。如果药物治疗效果差且患者不愿进一步接受心理治疗，则可换用另一种5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI或SNRI)。
愿意使用联合治疗的患者–根据我们的临床经验，以SSRI辅助心理治疗或以心理治疗辅助SSRI对一些患者有用。然而，几乎没有临床试验的直接证据支持这种做法。
经至少2次5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI或SNRI)治疗无效的患者–我们倾向尝试SGA。如果以最大耐受剂量治疗2-3周后未见临床疗效，我们会逐渐停用该药以降低副作用风险。
本文内容来自循证医学知识库UpToDate临床顾问《成人创伤后应激障碍的流行病学、病理生理、临床表现、病程、评估和诊断》、《成人创伤后应激障碍的治疗》等专题，仅供学习交流之用，不可作为临床诊疗依据。
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