专家点评
“病例完整,与UpToDate临床顾问结合好。”
——复旦大学临床医学院 陈世耀
“思路清晰、逻辑严谨、紧密结合,且对临床有一定指导意义。”
——北京大学第一医院 赵鸿
“此例患者以反复晕厥起病,临床发现III度房室传导阻滞及心肌缺血表现,但冠脉造影正常,当诊断陷入僵局时有效的借助了UpToDate,针对此类患者进行了系统的学习和鉴别,最终得到无阻塞性冠状动脉粥样硬化的心肌梗死诊断,体现了在疑难疾病诊断过程中循证医学数据库的价值所在。”
——北京协和医院 刘继海
“本案例通过UpToDate对一例冠脉正常但存在心肌损伤的病例进行了鉴别诊断,并最终诊断为心肌炎。UpToDate的检索贯穿了整个诊疗过程,体现了UpToDate在疑难疾病诊治中的作用。心肌炎需要与应激性心肌病进行充分鉴别,可适当增加应激性心肌病鉴别的内容。患者接受治疗后好转,但缺乏后续随访的信息。”
——浙江大学医学院附属邵逸夫医院 王筝扬
“‘无阻塞性冠状动脉粥样硬化心肌梗死’的病因诊断对于制定有效的治疗决策是非常重要的,该病例完整地描述了病因诊断过程,虽然获得较好的治疗结局,但如果能在UpToDate的辅助下做出更快速的判断就更有价值了。”
——首都医科大学附属北京儿童医院 彭晓霞
“MINOCA是一类常见但异质性较强的心血管疾病的总称,该病例在UpToDate辅助下逐步完善病因学检查并最终确立诊断,在这一过程中体现了UpToDate内容全面、检索方便的特征,为疑难疾病诊断提供了诸多帮助,有助于优化诊疗方案。”
——广西医科大学第一附属医院 黄锋
“该病例应用UpToDate循证医学工具,检索关键词,进行鉴别诊断。根据病情变化,及时引证并修改诊断,选择优选的医学处置措施,使患者得到了较好的治疗效果。”
——开滦总医院 高景利
“从临床、电生理、影像等多角度,通过反复论证、推敲详实地展示疑难案例,很好地采用了UpToDate指导临床诊疗。”
——重庆医科大学附属第一医院 肖飞
“逻辑清楚,资料详尽,诊断依据和分析与UpToDate结合较好。”
——四川大学华西医院 游蓁
“临床思维清晰,病例详实,UpToDate使用较合理。”
——山东大学齐鲁医院 张元凯
案例回顾
1、病史特点
基本情况
患者72岁老年男性
主诉:胸闷1+周,发热2天,喘累1天
入院1+周前,患者出现活动后胸闷,伴有乏力、心悸。
入院2天前,患者出现发热伴晕厥一次,家属诉患者晕厥倒地后约十秒自行恢复意识。2小时后再发心悸、呼吸困难,心电图:三度房室传导阻滞伴交界性逸搏心律(HR:45bpm),ST-T段改变;肌钙蛋白>25 ng/ml;NT-proBNP> 35000 pg/ml;肝功:ALT 522 U/L,AST 769 U/L;肾功:Cr 139.3 mmol/l。当地医院予以冠心病二级预防药物对症处理,患者稍好转。
入院1天前,患者出现喘累明显加重,肌钙蛋白:>50 ng/ml。
入院3+小时前,患者出现心率下降,约38次/分(三度房室传导阻滞),予以阿托品、异丙肾上腺素处理。
既往史:2+年前有“结核性脑膜炎”病史,自诉已治愈。有吸烟史40年,每日约20支,
已戒烟2年;有饮酒史40年,每日约100ml白酒。否认高血压、糖尿病病史。
手术史:白内障手术。
职业史:煤矿工人30年。
查体:T 36.5℃,P 51次/分,R 20次/分,BP 91/48 mmHg。神清神萎,查体合作,对答切题。颈静脉无怒张。双肺呼吸音稍粗,双下肺可闻及少许湿啰音。心律不齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛。双下肢无水肿。
外院心电图
心电图结论:
1. 三度AVB,伴加速性交界逸搏
2. 急性高侧壁心肌损伤(I、avL)
3. ST-T改变
借助UpToDate 搜索关键词
“晕厥 胸闷”
▼
初步诊断
▼
借助UpToDate 搜索关键词
“NSTEMI AVB”
▼
入院后行急诊冠脉造影
拟行紧急冠脉造影,上台后突发心跳骤停、意识丧失,抢救后紧急造影,并植入临时起搏器。
冠脉造影结果:左右冠状动脉未见明显狭窄!
入院后首次心电图
心电图结论:
1. 窦速(窦性频率155次/分)
2. 三度房室传导阻滞,伴室性逸搏
3. 室性早搏
4. 急性高侧壁心肌损伤(I、avL)
5. ST-T改变
入院后首次心脏彩超
心脏彩超结论:
1. 左房增大(LA 37mm)
2. 提示左室壁节段性运动异常
3. 二尖瓣中度反流
入院后相关辅助检查
• 血常规:Hb:165 g/L WBC:17.93*10^9/L N: 92.3% PLT:54*10^9/L
• 肝功能:白蛋白: 32 g/L, ALT: 2417 μmol/L,AST: 2862 μmol/L
• 肾功能:BUN: 13.5 mmol/L Cr:172 μmol/L UA: 704 μmol/L
• 凝血:INR: 1.89 APTT: 29.6s PTA: 38.9%
• 电解质:K: 5.5 mmol/L Na: 132 mmol/L Cl: 101 mmol/L
• 血气分析(未吸氧):PH 7.26,PCO2 22 mmHg,PO2 73 mmHg,HCO3- 9.9 mmol/l,
Lac 10.3 mmol/l,K+ 5.2 mmol/l,BE- 15.1 mmol/l,S02 93.7%
• 心肌酶谱:MYO 898 ng/ml CK-MB 157 ng/ml TNI 4.6ng/ml D二聚体 17200 ng/ml NT-proBNP >35000 pg/ml
▼
借助UpToDate 搜索关键词
“冠脉正常的心肌梗死”
▼
修正诊断
1.重症心肌炎
心源性休克
高度房室传导阻滞
2.多器官功能障碍(肝、肾、凝血)
3.感染
鉴别诊断:
• 无阻塞性冠状动脉粥样硬化的心肌梗死(MINOCA)?
• 应激性(章鱼壶)心肌病?
• 微血管性心绞痛?
▼
考虑心肌炎可能性大,予以激素试疗,关注患者症状是否改善。
住院第18天复查心电图
复查心电图结论:
1.完全性左束支阻滞
2.III、aVF导联异常Q波、V1-V4导联异常Q波
3.肢体导联低电压
住院第18天复查心脏彩超
复查心脏彩超结论:
左室舒张功能减退(EF 58%)
住院期间24小时动态心电图
入院第5天 首次动态心电图
入院第18天 复查动态心电图
心肌核素显像(静息)
静息态左室心尖、间壁及前壁心尖部,左室下壁、左室侧壁基底部多个放射性分布稀疏缺损区,以下壁为甚,提示局部心肌血流灌注减低。
心脏磁共振CMR(增强)
1. 左室侧壁近段心肌梗死。(red arrow)
2. 室间隔及左室侧壁. 心肌中层条片状心肌纤
维化。(blue arrow)
3. 心包积液。
4. 左室功能参数(射血分数32%,舒张末期容积130ml, 收缩末期容积88ml)
2、入院后治疗
院内MDT会诊
主要治疗:
1. 激素冲击:甲泼尼龙 80mg bid (共3天)
40mg bid (共4天)
2. 临时起搏器
3. 血管活性药物维持血流动力学稳定:多巴胺、去甲肾、多巴酚丁胺升压强心,PICCO监测
4. 抗感染:哌拉西林他唑巴坦(共7天)
5. 对症纠正肝肾功:异甘草酸镁、二氯醋酸二异丙胺;碳酸氢钠
▼
经上述治疗后,患者症状明显改善
入院诊断:NSTEMI
目前考虑诊断:
• 重症心肌炎? 心肌酶、CAG阴性、高度AVB
• 心肌梗死? 节段性、MRI、心肌核素显像
• 应激性心肌病? 心肌酶、CAG阴性
▼
借助UpToDate 搜索关键词
“应激性心肌病”
▼
▼
结论:考虑应激性心肌病可能性小
▼
借助UpToDate 搜索关键词
“心肌梗死 心肌炎”
▼
MINOCA诊断流程
结合本病例:
总结本病例特点
1. 心肌酶谱升高、心脏传导受影响
2. ST段抬高(ECG、心脏超声、心脏MRI or 心肌核素显像提示节段性)
3. 尚无冠脉阻塞的证据(CAG阴性)
▼
无阻塞性冠状动脉粥样硬化的心肌梗死
(MINOCA)
3、最终诊断
酷似心肌梗死的心肌炎 (Myocarditismimicking MI)
· 占1/3的MINOCA患者
· 和特殊病毒感染有关:PVB19感染内皮细胞的靶点
▼
“冠脉血管炎”
▼
强烈的冠脉微血管收缩
▼
胸痛、ST段抬高、节段性——酷似心肌梗死
MINOCA治疗
检索UpToDate
▼
4、思考&经验总结
晕厥患者诊治复杂,需尽量完善病史、打开思路。
MINOCA诊断意义:从发病机制将冠状动脉相关疾病患者的诊断和治疗更加个体化、精准化,依赖于影像学检查IVUS、OCT、CMR等;为临床酷似心梗的心肌炎和心肌梗死的鉴别诊断提供更多思路。
UpToDate临床顾问内容全面、检索方便,为疑难疾病诊断提供了诸多帮助,是临床医师的好帮手。
注:本案例内容来自医生参赛投稿,仅作临床经验及思路分享交流之用,不能作为临床诊疗依据。