今天，我们来聊聊强哥（剧中人物“高启强”）的“绝症”——干眼症。强哥说干眼症是“绝症”，因为没有特效药，只能点人工泪液来缓解症状。实际上，人工泪液也是干眼症的一线治疗方法之一。其他方法还有热敷、尽量停用可能导致干燥的全身或眼部药物、以及眼周物理屏障或“湿房镜”，用来保护眼周局部环境的湿度，详见本文内容。
本文摘选自循证医学知识库UpToDate临床顾问《干眼症》等专题，与广大同道分享。
一、干眼症的患病率有多高？
干眼症(dry eye disease, DED)是一种多因素眼表疾病，表现为泪膜稳态丧失和眼部症状。泪膜不稳定和高渗透压、眼表炎症和损伤，以及感觉神经异常起致病作用。干眼症也称干燥性角膜结膜炎、干眼综合征和泪液功能障碍综合征。
在全球范围内开展的流行病学研究中，干眼症的患病率为5%-50%。
根据美国全国健康调查(National Health and Wellness Survey)的数据，6.8%的美国成人(约1640万人)已诊断为干眼症。患病率随年龄增长而升高(18-34岁人群中为2.7%，≥75岁人群中为18.6%)，女性患病率高于男性(8.8% vs 4.5%)。教育水平和居住地对干眼症的患病率无影响。
全球干眼症负担研究报道，亚洲居住者的患病率较高，主要是中国和韩国。
二、干眼症的危险因素有哪些？
●高龄
●女性
●激素改变(主要由于雄激素下降)
●全身性疾病(如，糖尿病、帕金森病、干燥综合征)
●配戴角膜接触镜
●全身用药(抗组胺药、抗胆碱能药、雌激素、异维A酸、选择性5-羟色胺受体拮抗剂、胺碘酮、烟酸)
●眼部用药(特别是含有防腐剂的药物)
●营养缺乏(如，维生素A缺乏)
●角膜知觉减退
●眼科手术(尤其是角膜屈光手术)
●低湿度环境
三、干眼症的症状有哪些？
大多数患者会出现慢性眼部刺激症状，伴有轻中度不适。然而，随着时间推移，患者报告的症状和临床可测量的体征会出现相当大的变化，并且这些症状和体征之间公认缺乏关联。
常见的眼部主诉包括：
●眼干
●眼红
●普通的刺激感
●沙粒感
●烧灼感
●异物感
●反常的多泪
●畏光
●视物模糊
诱发或加重原因包括：药物、遇风、天气寒冷、低湿度环境、长时间看屏幕、一天中特定时间。
干眼症导致的视物模糊往往十分多变。由于泪膜是光线进入眼部遇到的第1层介质，不平整的泪膜会降低视网膜接收到的图像质量。干眼症导致的视力损害通常是暂时的，通过治疗常常会改善。极少数情况下，重度干眼症患者因角膜瘢痕或溃疡而出现永久性视力损害。
如果眼部主诉伴有口干和其他全身性主诉，应评估是否存在干燥综合征(SS)。
四、诊断
干眼症的诊断是基于典型症状和支持诊断的体征，两者的强度都会随时间推移和环境条件不同而显著变化。可能的体征包括：
●结膜充血，常常双眼对称(图片 1)。
●眼表破裂和角膜瘢痕(图片 2A-B)。
●干燥刺激引起的过度反射性流泪，这是干眼症的一种反常征象。
●睑缘炎，常可见发红或发炎的睑缘(图片 3A-B)。
●眼睑位置异常(内翻或外翻，也分别称为睑内翻和睑外翻)(图片 4和图片 5)。
●瞬目频率降低。正常瞬目频率因环境和活动而异，但通常在5-26次/分钟。
●视力损害，分别测量每只眼的视力。这应该包括评估增加瞬目频率或使用润滑性滴眼液后视力是否改善。
图1
图2A
图2B
图3A
图3B
图4
图5
五、鉴别诊断和共存疾病
1、其他可引起干眼症类似症状的疾病
●病毒性结膜炎
干眼症可与“红眼”混淆。仔细询问病史可了解到症状的近期和突然发作过程、任何近期疾病或病例接触情况，以及有无淋巴结肿大，从而帮助鉴别诊断。
●其他微生物感染
某些眼部感染刚开始呈惰性病程，出现类似于干眼症的症状。对于任何有眼部感染高度风险的患者，都应考虑转诊至眼科(例如角膜接触镜配戴者、有糖尿病史者)，尤其是体格检查发现有感染病变体征的患者(如单侧结膜充血、脓性分泌物)。
2、共存疾病
●睑缘炎/睑板腺功能障碍
后部睑缘炎常与干眼症共存，可能需要特定治疗，包括热敷和眼睑卫生患者教育。
●眼部过敏
过敏性结膜炎也可与干眼症共存。眼痒症状常常为主要不适。需要尽快识别变应原，并避免再接触。
六、治疗
干眼症的治疗旨在通过增加或补充泪液生成、减缓泪液蒸发、减少泪液引流或减轻眼表炎症，从而改善症状。人工泪液治疗除了缓解症状外，还可能改善视力，防止眼损伤。
大多数患者可由初级保健人员开始一线治疗，但有神经病变(包括糖尿病性神经病)的患者宜在一开始就转诊至眼科，因为他们可能存在知觉减退，无法察觉重度干燥，而重度干燥不治疗的话，可能造成视力障碍或眼表损伤。如果诊断存疑，或者患者有剧烈疼痛、视力丧失、异常瞬目或无法完全闭眼，我们也建议一开始就转诊至眼科。
1、一线治疗
干眼症患者的一线治疗如下：
●补充泪液
●环境应对策略
●改善眼睑异常，包括睑缘炎
●热敷(以软化受阻睑板腺排泄管中的分泌物)
●尽量停用可能导致干燥的全身或眼部药物(参见上文‘危险因素’)
若患者在补充泪液和调整环境后未得到充分缓解，应转诊至眼科。
2、人工泪液
人工泪液通常包括维持黏性的纤维素、防止泪液蒸发的分散剂(如聚乙二醇或聚乙烯醇)以及防止污染的防腐剂。人工泪液有液体、凝胶和软膏剂型，无需处方即可获得。通常推荐使用无防腐剂的人工泪液，因为一些干眼症患者会对防腐剂产生炎症反应。但是，这类人工泪液常常很昂贵，并且为一次性使用剂型。
●滴眼液
合理的起始剂量为每只眼睛一次1滴，一日4次。在开始治疗数日内，患者常开始注意到症状改善，但可能需要长达3-4周才能注意到症状明显改善。一些患者可通过观看网上视频来学习如何使用滴眼液。
如果仍有症状，可增加使用频率，最高每小时1次。如果使用频率超过4-6次/日，优选不含防腐剂的制剂以尽量减小毒性风险。
●凝胶和软膏
更高黏度的人工泪液凝胶或软膏也有市售，如果患者认为滴眼液未能充分缓解症状，也可使用这类产品。应警告患者，凝胶尤其是软膏可造成暂时性的视物模糊，所以常常最好在睡前使用。
3、环境策略
某些环境因素可能促成甚至导致干眼症的症状，而环境应对策略旨在消除其影响。一个重要的策略包括频繁瞬目，尤其是在阅读或者使用电脑等需要视力专注的事务时。还应叮嘱患者尽量减少空调或供暖设备的暴露。在卧室、办公室或其他任何干眼患者会待很长时间的地方使用加湿器会有帮助。
推荐使用眼周物理屏障或“湿房镜”来保护眼周局部环境的湿度。对于配戴眼镜的个体，湿房镜可以在特定的眼镜店由受过培训的配镜师帮助购买并安装在现有眼镜上(图片 6A-B)。
图6A
图6B
七、眼科治疗-局部用药
局部治疗通常根据药物费用和保险报销情况来选择。
1、局部用环孢素
局部用环孢素是一种安全且耐受性良好的免疫抑制剂，但尚不清楚用该药治疗干眼症能否产生有临床意义的效果。多项随机试验提示局部用环孢素有效，但这些试验的用药剂量、所用对照(即，活性药物对照或无治疗)和报告的终点存在很大差异，因此仍不确定该药的益处大小。
这种治疗虽然并非普遍有益，但似乎确实对部分患者有良好效果，不过尚无良好的预测模型来指导临床决策。根据作者的个案经验，环孢素滴眼液往往最可能对伴炎症的系统性疾病(包括移植物抗宿主病)患者有效。
环孢素0.05%眼用乳剂和0.09%滴眼液可用于治疗此类患者的干眼症。该治疗可能需要长达6周或更长时间才能明显改善干眼。部分干眼症患者经环孢素治疗后症状长期缓解，一项病例系列研究报道了8例此类患者，其中5例来自一家临床机构，占该机构所有接受环孢素治疗的慢性干眼症患者的大约4%。
局部用药时，血清环孢素浓度检测不到或可忽略，尚无全身毒性的报道。环孢素偶尔可以造成暂时性的眼部烧灼感。另一重要限制因素是费用高。
由于患者可能合并其他问题(例如导致眼部刺激的感染)，在使用环孢素前患者应进行全面的眼科检查。
2、局部用利非斯特
利非斯特5.0%滴眼液是一种整合素拮抗剂，一日2次，大约25%的用药者出现眼部刺激或不适、味觉异常等副作用。随机试验显示，利非斯特可改善轻中度和中重度干眼症患者的症状和体征。
应由眼科医生开具该药并监测其治疗反应。
3、其他
虽然还有其他几种治疗干眼症的方法，但它们并不常用，只能作为辅助治疗由眼科医生给予。
●局部用糖皮质激素
小剂量局部用糖皮质激素滴眼液可帮助缓解干眼症的症状和体征，短期使用有益。长期使用糖皮质激素滴眼液有严重副作用，包括白内障和青光眼，故应谨慎使用，并且只能由眼科医生用来治疗干眼症。
●泪小点封闭
可尝试暂时性泪小点栓塞或永久性泪小点烧灼，以降低眼表泪液的排出速率，从而可能改善干眼症的症状和体征。
●自体血清泪液
患者自体血清可以制成滴眼液。自体血清泪液可改善干眼症的症状，但尚无强有力的证据支持其比人工泪液有更长期、更显著的疗效。这些滴眼液的可及性和费用限制了它们的使用。
●泪液刺激
研究发现，全身用毛果芸香碱(一种胆碱能激动剂)可改善干眼症患者的症状(大部分为干燥综合征患者)，但会导致相当一部分患者出现全身性副作用。人们正在探索其他泪液刺激剂(包括局部用刺激剂)作为干眼症的潜在治疗。
●ω-3脂肪酸
有关口服ω-3脂肪酸治疗干眼症的试验结果不一，其中一项大型多中心临床试验显示，与安慰剂相比，补充ω-3脂肪酸并未显著改善干眼症的症状和体征。
●口服抗氧化剂
小型随机试验显示，口服抗氧化剂对干眼症有一定疗效。例如，在一项纳入24例干眼症患者的盲法、安慰剂对照交叉试验中，与安慰剂组相比，随机分入复合抗氧化剂组(维生素E、维生素B2、维生素C、锌和硒)的患者泪膜破裂时间、Schirmer评分及临床症状(包括烧灼感、发痒和发红)改善。
●巩膜接触镜
对于重度干眼症患者，大直径接触镜有助于保持泪液停留在眼表。这类接触镜需要有经验的接触镜专业人员专门配置。
●针刺治疗
小型研究显示，针刺治疗后干眼症的症状和体征有一定改善。针刺治疗详见其他专题。
●手术
眼睑异常应行手术矫正以复位并维持眼睑的正常结构。也可对眼睑结构正常的患者手术来减少眼表面积从而减少泪液蒸发。
●在研方法
地夸磷索和瑞巴派特滴眼液也有望改善干眼症。
本文内容来自循证医学知识库UpToDate临床顾问《干眼症》等专题，仅供学习交流之用，不可作为临床诊疗依据。
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